房颤抗心律失常药物治疗路在何方.pptVIP

房颤抗心律失常药物治疗：路在何方？ 苏州大学附属一院 蒋文平 2012年7月 大连 1.AF药物治疗中存在问题 (1)理想的AF治疗恢复窦性心律，维持窦性心律 (2)药物转复阵发性AF成功率可达80-90%，但远期维持窦性 心律只及30-50%(1-1.5年) (3)抗AF药物本身促室律失常，或加重相伴疾病如HF (4)有一些药物尚有器官毒性，如胺碘酮 所以AF的药物治疗常处于尴尬的境地 2.AF药物路在何方？应用新型AAD 3.现用的AF节律控制的药物 4.新型抗AF药物特点 (1)选择性作用于心房特有的离子通道 (2)心房选择性多离子通道阻滞 (3) 抗心律失常药物具稳定细胞内Ca2+ 5.心房特有的离子通道阻滞 (1)Ikur、IkAch、CA-IKAch为心房特有的离子通道， 现尚无单纯的Ikur阻滞剂 (2)纯Ikur阻滞是否能抗AF，还属疑问 因为Ikur随心房率增加而Ikur通道下调，慢性房颤中 Ikur密度降低 (3)现Ikur阻滞都属多通道阻滞的一部分，如 △Vernakalant，AZD 7009除阻滞Ikur外，还阻滞早钠电流 (INa)，阻滞INa强度大于Ikur △AVE0118除阻滞Ikur外，还阻滞Ito、IkAch和INa (4)Terfiapin-Q为IkAch阻滞剂，拮抗迷走激活的阵发性AF， 现尚无CA- IkAch阻滞剂 (CA-IKAch为Constitutively active-IKAch，它的激活不依赖乙酰胆碱或毒蕈碱 受体) 6.心房选择性多离子通道阻滞剂 (1)尽管心房心室都有INa、Ikr，但某些特定药物对心房 INa、Ikr呈优势阻滞，其半抑制浓度(IC50)小于心室 (2)优先阻滞心房INa、Ikr 有利于抗AF治疗，此类代表性 药物：amiodarone、dronedarone、vernakalant、 ranolazine AZD 7009等，它们还具Ikur阻滞，增加心房 选择性分量 (3)心房选择性INa阻滞可能与房静息膜电位较高(-70mV)有关， 也与药物与钠通道结合解离快有关 (4)正常窦律或快速房率， Ikr阻滞优势大于心室，呈现心房 选择性Ikr阻滞，但在心动过缓或长间歇后，显出心室Ikr阻 滞占优势 (5)此类药物具晚钠电流(INaL)阻滞，因此能对抗长QT延长 的促心律失常，对抗心肌缺血、肥大、心衰晚钠电位加 大致心律失常 (6)可见心房选择性多离子通道阻滞剂抗AF治疗优于其他 的AADs，至与同为INa、Ikr为何心房选择性，可能只有 在阐明通道分子结构后，才能更好地理解心房选择性机制 7.稳定胞内钙的AAD (1)越来越多的证据表明，胞内钙异常，胞内钙不稳定引发 AF，使胞浆网(SR)释放钙正常化，有助于稳定窦律 (2)SR自发释放Ca2+增加，SR Ca2+渗漏，使胞内Ca2+增加， 介导DAD、EAD的触发活性，引发AF (3)Ranalazine、amiodarone、vernakalant抑制早钠电流 (INa)，降低晚钠电流(INaL)，限制了胞内Na+升高，也就降 低了胞内Ca2+超载，稳定了细胞的电活性，又不影响心肌 的收缩，达到了抗心律失常，又保全了心肌收缩性 8.心房选择性多通道阻滞剂 (1)胺碘酮 ①抗AF的主要用药，用于AF复律，更主要用于维持窦律 ②用于心脏结构异常、心力衰竭的AF复律和维持窦律 ③它的优点：抗心律失常与促心律失常分离、抗心律失常 与负性肌力分离 ④它的不足：心外不良反应多、器官毒性 (2)决奈达龙 ①胺碘酮同类药，但不含碘 ②主要用于AF复律后维持窦律，不作复律用药，也不 用于AF控制心室率 ③不用于不稳定心衰(不稳定Ⅱ级心功能和Ⅲ-Ⅳ级心功 能)，重症心衰中应用死亡率上升 ④抗AF效果略逊于胺碘酮，优点为没有胺碘酮的心外 不良反应和器官毒性 (3)维纳卡兰 ①现仅批准静脉用药，用于AF复律 ②它的优点为新发AF复律效果好(70-80%)，复律快 (10min)，未见有促心律失常 ③维纳卡兰与胺碘酮对比，90min内复律分别为51.7% vs 5.7% ④SBP100mmHg，心功能Ⅲ-Ⅳ的心衰，QT延长， 30天内有过ACS、主狭等不宜选为急性复律