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如何合理使用抗生素 中二附呼吸内科 江山平 人 年龄：儿童、老年人 特殊生理状态：孕妇、哺乳、月经期 特殊病理状态：过敏体质、G-6PD缺乏、心脏传导异常、癫痫、肠道激惹综合征重要脏器功能状态：心、肺、脑、肝、肾 被感染系统和部位：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、神经、运动、生殖 病原体：普通致病菌：G-、G+ 特殊致病菌：抗酸菌、真菌 非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌、立克次体 病毒 院内： G-杆菌、MRSA、真菌、MDR 院外 药物 类别、 抗菌谱 杀菌机制 时间依赖性、浓度依赖性 药物体内代谢情况、病变组织中浓浓度 可能的不良反应（中毒、过敏） 患者耐受性 一.β-内酰胺类 ㈠PG类 1.PG G+，不耐酶 2.氨基青霉素 [G+不及1] 氨苄青霉素 羟氨苄青霉素 3.羧基青霉素 羧苄青霉素 羧噻吩青霉素 （特美汀） 4.酰脲基青霉素 美洛西林 阿洛西林 哌拉西林 （特治星） 5.抗酶青霉素 甲氧苯青霉素 邻氯苯甲异噁唑青霉素 苯甲异噁唑青霉素 双氯苯甲异噁唑青霉素 氟氯唑青霉素 乙氧萘青酶素 ㈡头孢菌素 ? 一代 二代 三代 四代 头孢噻吩头孢硫脒 头孢呋辛 头孢噻肟头孢嘧唑 头孢匹罗 头孢噻啶头孢羟氨苄 头孢孟多 头孢唑肟头孢克肟 头孢吡肟 头孢来星 头孢替安 头孢曲松头孢地妥仑酯 头孢氨苄 头孢尼西 头孢他啶头孢特仑酯 头孢唑啉 头孢雷特 头孢哌酮头孢他美酯 头孢拉定 头孢克罗 头孢匹胺头孢布烯 头孢乙腈 头孢丙烯 头孢甲肟头孢地尼 头孢匹林 头孢磺啶头孢泊肟酯 第一代特点：[主G+,G-无效] ①对革兰阳性菌活性较第二、三代为强 ②对各种β内酰胺酶的稳定性远较二、三、四代差 ③对肾脏具有一定毒性， 与氨基甙类抗生素或强效利尿剂合用时会加剧其毒性作用 第二代特点： ① 对G- 和多数肠杆菌属细菌同具相当活性,G+不及一代,G-不及三代 ② 对各种β-内酰胺酶较稳定 ③ 对三代耐药的雷极氏变形杆菌和普鲁威登菌均相当敏感 ④ 对肾脏毒性小 ⑤ 对绿脓杆菌无效[支扩如绿脓杆菌无效] 第三代特点：[G-] ①抗菌活性、抗菌谱较广。对β-内酰胺酶稳定 ②对绿脓杆菌、产碱杆菌、沙雷氏菌和肺炎克雷白氏菌具有良好的抗菌作用，对革兰阳性菌的活性不如第一代 ③有一定量渗入炎症脑脊液中 ④对肾脏基本无毒性 ㈢非典型β-内酰胺类 1.头霉素 ? 为自链霉菌获得的β内酰胺类抗生素有A、B、C三型，以头霉素C的抗菌作用最强 头孢西丁(美福仙) 头孢美唑 头孢替坦 头孢拉宗 2.碳青霉烯类抗生素 (1).硫霉素 (2).亚胺培南（Imipenem） 可为近端肾小管细胞刷状缘中的去氢肽酶代谢灭活，故需与酶抑制剂西司他丁（Cilastatin）以1：1的比例合成(泰能)。 有神经精神症状 是一种很强的头孢菌素酶的诱导剂 (3).帕尼培南（Panipenem） 帕尼培南与信他米隆（Betamipron）按1：1的比例合成 对金葡菌优于亚胺培南 对绿脓杆菌逊于亚胺培南 （信他米隆无抗菌活性，亦不抑制去氢肽酶的活性，但可减少帕尼培南在肾组织中的积聚，减少帕尼培南的肾毒性） (4).美洛培南（Meropenem