前列腺增生的诊疗常规.docVIP

第四篇 前列腺增生的诊疗常规 【 病史采集 】 1．尿频：是前列腺增生患者最初出现的症状，尤其是夜尿明显增多，随病情进展可伴尿急，甚至出现急迫性尿失禁。 2．下尿路梗阻：尿等待，排尿费力，尿线变细，射程短，排尿中断，排尿时间延长，终末滴沥，排尿不尽，尿潴留或充溢性尿失禁等。 3．尿路感染：合并感染时，尿频、尿急、尿痛、排尿困难症状加重，亦可能出现肉眼血尿或镜下血尿。 4．血尿：镜下或大量肉眼血尿，可以是无痛性全程肉眼血尿。 5．合并有膀胱结石时症状明显加重可伴有排尿中断。 6．长期排尿困难可造成输尿管尿液反流，晚期可出现双肾积水和慢性肾功能不全的症状，如双下肢水肿，食欲下降、恶心呕吐、贫血等。 7．部分患者因长期增加腹压排尿，有可能伴有腹股沟疝、脱肛和痔等。 8．是否合并有严重心肺疾病情况。是否合并有糖尿病、脑梗、帕金森病、脊柱疾病等中枢或外周神经系统疾病。 【 体格检查 】 1．一般检查中需注意有否高血压、偏瘫，意识行动和关节活动情况及膀胱区包块； 2．直肠指检：肛门括约肌张力是否正常：前列腺触诊要在病人排空膀胱或导尿后进行，前列腺中央沟是否变浅或消失，前列腺大小采用Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度描述；质地分为软、中、硬三类；有结节者需记录结节质地、位置；前列腺的移动度和触痛情况。 【 实验室检查 】 血常规、出血、凝血时间、血型、尿常规、合并感染时要作尿液细菌培养 + 药敏，肝功能、肾功能、血电解质及空腹血糖。 PSA测定有助于和前列腺癌的鉴别。 【 辅助检查 】 1．胸部X线照片，心电图。 2．膀胱前列腺B超并测定膀胱残余尿量；双肾输尿管B超了解是否肾积水。 3．膀胱残余尿量的测定：导尿法较为准确但可引起尿路感染，目前多不使用。 4．尿流动力学检查（有条件需进行）；包括尿流率的测定，膀胱和尿道功能的测定等。对除外神经源性膀胱功能障碍，不稳定膀胱，逼尿肌－括约肌功能失调引起的排尿障碍非常重要。 5．静脉尿路造影（IVP）；可了解双肾功能并引起血尿的浅在病因（非必做）。 6．CT可鉴别和明确血尿的原因（非必做）。 7．膀胱镜检查可清楚有否膀胱憩室、肿瘤、结石及前列腺中叶增生等情况。对下尿路梗阻症状明显，但直肠指诊前列腺无明显增大或有血尿的患者尤为重要。 8．国际前列腺症状评分IPSS：小于7为轻度，8到19为中度，20到35为重度。 【 鉴别诊断 】 1．膀胱颈挛缩； 2．异位前列腺； 3．苗勒管囊肿； 4．前列腺癌； 5．前列腺结核； 6．神经性膀胱机能障碍。 【 治疗原则 】 1．饮食起居方面：避免受寒感冒，减少房事、忌饮酒； 2．药物治疗： （1） 5-α还原酶抑制剂，如非啦雄胺即保列治（prosar）每次5mg，每日1次，2到3个月后开始见效，6个月为1个疗程；另长期使用非啦雄胺可使PSA值下降一半，注意同前列腺癌的鉴别。 （2） α-受体阻滞剂，如特拉高唑嗪即高特灵（Hartrin），每次2mg，每日1次，睡前服，对合并高血压者较适用。此外还有坦索罗辛即哈乐(Harnal)、多沙唑嗪即可多华以及酚苄明、哌唑嗪等； （3）非甾体抗雄激素药，如缓退瘤（Flutami-ole）250mg，每日3次，饭后服用； （4） 植物药物如舍尼通等，中成药如癃闭舒、前列康等，有一定疗效但作用机制有待明确。 （5）合并感染时服用抗生素。 （6）对症治疗：如尿频、尿急等膀胱刺激症状明显的患者可选用黄酮哌脂类药物或钙离子拮抗药如心痛定等或M受体阻断剂如普鲁苯辛等。 3．急性尿潴留时可在无菌操作下导尿，留置尿管；无法留置导尿者可作膀胱造瘘以引流尿液。对肾功受损的慢性尿潴留往往需较长时间引流尿液，改善肾功能，作术前准备。 4．局部加温热疗：如射频、微波对轻度增生的前列腺有一定疗效。 5．手术治疗： （1） 手术指征： 1） 下尿路梗阻症状明显，残余尿大于60ml。 2） 最大尿流率小于10ml/秒。 3） 不稳定膀胱症状严重。 4） 已引起上尿路积水，肾功能损害。 5） 多次发生急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿。 6） 并发膀胱结石，合并膀胱憩室、膀胱肿瘤。 （2） 手术方式： 1） 经尿道前列腺电切术（TURP）。 2） 耻骨上前列腺切除术（TVP）。 3） 耻骨后前列腺切除术（TRCP）。 4） 保留尿道前列腺切除术（Madigan术式）。 5） 经尿道前列腺气化术（TUVP