煤矿建设项目检测单位〔煤炭行业工程材料检测〕信息资料报送表.docVIP

附件一.05： 报送编号： (20 年) 煤矿建设项目检测单位（煤炭行业工程材料检测） 信息资料报送表 报送企业(公章) 填 报 日 期 新疆维吾尔自治区煤炭工业管理局 新 疆 煤 矿 安 全 监 察 局 附件一.05： 一、填表说明 1.本表适用于自治区境内从事煤矿检测单位（煤炭行业工程材料检测）的信息资料报送工作。 2.项目名称：为项目立项或初步设计审查批复文件上项目名称。 3.项目规模：为批准立项规模；项目类型：分新建、扩建、改建项目。 4.单位名称：为企业公章全称。 5.承揽项目名称：承揽单项工程填写项目立项或初步设计审查批复文件上项目名称；承揽单位工程填写单位工程名称并前辍项目立项名称。 6.承揽项目规模：承揽单项工程填写项目立项规模，承揽单位工程填写单位工程工程量或投资额。 7.编制情况：填写已编制或未编制。 8.参与项目建设的主要人员：检测单位（煤炭行业工程材料检测）按检测项目填写各专业人员。 9.企业相关印章及注册执业章印鉴：检测单位（煤炭行业工程材料检测）加盖公章、检测专用章。 10.本报送表一式三份，报送企业、建设单位、办理部门存档各一份。 二、报送资料说明 1.报送企业需提供以下本企业相关有效证照各一份（彩色扫描件或复印件均可，并加盖公章）。 煤矿检测单位（工程材料检测）应报送的资料：企业法人营业执照、区外企业备案登记证明等复印件企业负责人、技术负责人、项目负责人及常驻煤矿项目现场的服务人员等执业资格证书复印件，项目设计中标文件（或合同书）复印件等 联系电话：（0991）4537348 联系地址：乌鲁木齐市沙依巴克区桃园路90号 邮 编：830091 联系QQ：1479893904 电子邮箱：xjmtzjzxz@126.com 附件一.05： 煤矿建设项目检测单位（煤炭行业工程材料检测）信息资料报送表 报送企业基本情况 项目名称 项目规模 项目类型 工程地址 邮政编码 建设单位名称 联系电话 检测单位名称 联系电话 联系地址 邮政编码 企业法定代表人 联系电话 企业技术负责人 联系电话 企业法人营业执照注册号 注册资金 检测企业资质证书编号 资质等级 资质认定计量认证证书编号 有效期限 区外企业备案证明登记号 备案有效期限 承揽项目名称(单项或单位工程) 承揽项目规模(或工程量) 检测单位项目负责人 联系电话 检测单位技术负责人 联系电话 检测员操作规程编制情况 编制人 合同订立时间 合同编号 承接方式 委托 □ 邀请招标 □ 公开招标 □ 参与项目建设的主要人员 序号 姓名 性别 身份证号码 专业职称 (或注册类别) 从事专业 证书编号 备注 1 项目负责人 2 技术负责人 3 检测员 4 … 企业相关印章及注册执业章印鉴 企业申请内容及承诺 1、申请　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　项目登记； 2、本企业填报以上信息及全部附件材料真实，如有虚假，本企业愿接受行业行政主管部门及其它相关部门处罚。 法定代表人或委托人(签名)： （公 章） 年 月 日 建设单位复核意见 上述检测单位报送企业信息资料经本企业核实，材料真实，如有虚假，本企业愿接受行业行政主管部门及其它相关部门处罚。 法定代表人或委托人(签名)： （公 章） 年 月 日 新疆维吾尔自治区煤炭工业管理部门意见 报送意见：　　　　　　 　　　 　 （公 章） 报送编号： 年　　月　　日 注：本报送表一式