手术同意书(脑外).docVIP

手 术 知 情 同 意 书 科室 病房 床号 门诊号 住院号 姓名 性别 年龄 职业 住址 术前诊断： 拟施手术名称： 拟施麻醉： 术中和术后可能发生的情况 1）、麻醉意外，呼吸、心跳骤停 2）、术中大出血、休克，甚至抢救无效而死亡 3）、手术后长期昏迷不醒，术后可能需做气管切开 4）、手术后周围脑结构损伤引起功能缺损：如肢体瘫痪、失语、精神症状、昏迷甚至死亡等 5）、术后出现高热，需多次腰穿/或不能缓解 6）、术后手术部位或对侧部位出血，需再次手术 7）、原来症状不能缓解，甚至加重 8）、术后颅内、切口感染，严重时危及生命 9）、术后应激性消化道大出血、休克，或多器官功能衰竭 10）、术后脑损伤继续加重，病情进一步恶化，抢救无效死亡 11）、肺部、泌尿系感染，颅骨缺损，癫痫等其他不能预料的情况 虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请本人或家属慎重考虑。如同意手术并承担相应风险，请予签字。 负责同志签字： 家属签字或本人签字： 或随同人员签字： 主任或主治医师签字： 主管医师签字： 年 月 日 我也来交流一下:? ?? ?? ?? ?xxx人民院附属医院———————————同意书姓名：? ?? ?? ?性别：? ? 年龄：? ? 科室床号：? ?? ?? ? 住院号：患者经我院医师检查诊断为：根据病情拟施行：经治医师将尽职尽责、全心全意地为病人治疗或检查。—————————————目的：——————————————————术中或术后可能出现以下情况：1.? ? ? ? □麻醉意外导致死亡。2.? ? ? ? □术中术后呼吸、心跳停止死亡。3.? ? ? ? □术中出血有生命危险及死亡可能。4.? ? ? ? □术中损伤重要功能区及神经血管引起死亡。术后出现严重并发症及功能障? ?? ?? ?? ?? ?碍。??5.? ? ? ? □术后颅内血肿形成或脑梗塞，需再次手术。6.? ? ? ? □术后产生严重脑水肿、脑积水危及生命，需再次手术。7.? ? ? ? □术后偏瘫、失语、失明、失聪、面瘫、吞咽困难、脑脊液漏等可能。8.? ? ? ? □术后发生癫痫危及生命及致残可能。9.? ? ? ? □术前存在的症状及体征术后可能无好转甚至加重。10.? ? ? ? □术后长期昏迷、植物生存、高热不退、颅内外感染危及生命。11.? ? ? ? □术后因麻醉、插管、手术及卧床引起肺部及泌尿系感染、多器官功能衰竭? ?? ?? ???危及生命。12.? ? ? ? □术后颅外并发症如：伤口不愈、疤痕、窦道、颜面水肿等。13.? ? ? ? □术后颅骨缺损需行修补手术。14.? ? ? ? □术后出现情感障碍、精神障碍、行为异常及其它意外情况。15.? ? ? ? 术后感染扩散,脓肿形成,须再次手术,感染休克导致病人死亡的可能.同意书签署人：本人已经详细阅读以上内容，已经完全明白了由————————医师向本人解释的有关手术、治疗、检查的性质、原因及可能引起的危险及并发症。经慎重考虑后——————————接受——————————，并愿意承担术中或术后可能出现的并发症、手术风险、预后及费用。在施行该项手术、治疗、检查期间，如医师认为需要实行其他手术、治疗、检查，本人亦同意接受。本人亦同意院方用适当的方法去处理手术、治疗、检查中取得的任何组织或器官。如果上述手术、治疗、检查需要改期，本人承认此同意书仍然有效。病人签名：? ?? ?? ?? ?? ? 法定代理人签名：xxx医院外科医师：? ?? ?? ?? ?? ???签字时间：? ?? ?年? ? 月? ? 日