东莞市《保健食品经营企业卫生许可证》换证申请表.docVIP

东莞市《保健食品经营企业卫生许可证》 换 证 申 请 表 申办企业名称： 申 请 人： 联系人（代理人）： 移动电话： 固定电话： 传 真： 电子邮箱： 敬 告 填表前请确知应享有的权利和应承担的义务。 申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。 申请人提交的材料和表格应当打印或用钢笔、签字笔认真填写，所有提交的材料均使用A4型纸填写、打印或复印，并按顺序装订成册。 提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。 申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。 申请提交日期 年 月 日 广东省东莞市食品药品监督管理局制 企业名称 经营地址 仓库地址 证号：GDFDA健证字[ ]第 号 有效期至： 年 月 日 法定代表人 联系电话 企业负责人 联系电话 经营类型 在□内打√ □保健食品零售 □保健食品批发 营业场所面积 平方米 仓储场所面积 平方米 设施设备目录 序号 名称 数量 序号 名称 数量 员工总数 保健食品经营人员人数 卫生管理人员情况 序号 姓名 职务 学历 专业 表一：保健食品经营企业基本情况 附表：申请人提交材料目录 已提交（√） 序号 申办材料目录 1 《保健食品经营企业卫生许可证》原件 2 《营业执照》复印件 3 经营人员的体检记录（体检记录中应含肠道致病菌、胸透以及转氨酶、乙肝表面抗原检查）或健康证明（食品行业从业人员）复印件 4 食品卫生管理员的任命文件、履历表、培训证明文件（新聘用食品卫生管理员提供）。 其他相关资料 1 2 3 申请人保证声明 本人（单位）所填报的内容及提供的资料均真实合法、真实、完整，经营场所的产权、使用性质及消防安全等均符合有关规定。如有虚假，愿承担有关法律责任。 法定代表人（或负责人） 签字： （盖章） 年 月 日 ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有---------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 第 5 页 共 5 页