膀胱造瘘术知情同意书.doc

膀胱造瘘术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有_________，需要在_________麻醉下进行膀胱造瘘术。 膀胱造瘘术常用的方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上穿刺膀胱造瘘术。用以暂时性或永久性尿流改道。暂时性尿流改道的目的一般是为了消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路的愈合。暂时性膀胱造瘘术的适应症包括：梗阻性膀胱排空障碍所致之尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不能插入者；阴茎和阴道损伤；泌尿道手术后确保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手术和膀胱手术后；化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。永久性膀胱造瘘术的适应症包括：神经原性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管，或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾丸炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。尿道肿瘤行全尿路切除术后。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下膀胱造瘘术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．我理解任何手术麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．我理解手术可能发生的风险： 1）心脑血管意外（心梗，脑梗、重要器官栓塞）； 2）出血； 3）损伤周围脏器（大血管、前列腺、肠管等）； 4）膀胱穿刺造瘘不成功，需进一步处理，切开造瘘可能； 5）造瘘管脱出； 6）造瘘后出血； 7）术后心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞）； 8）感染； 9）造瘘管堵塞，脱出。 4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关 的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ·我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 ·我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ·我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ·我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处理，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名______________签名日期______年_____月_____日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名______________与患者关系________签名日期______年_____月_____日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、在此手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名______________签名日期______年_____月_____日 伊犁州中医院