(医务部)三甲评审任务分解排版.doc

医院评审单项否决和扣分项目 考核项目及工作任务分解表 评价内容 评价项目 考核要点 负责工作组 负责部门 责任人 一、坚持医院公益性 (60分) （二）医院内部管理机制科学规范（10分） 3、将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（2分） 机 关 组 医务部 护理部 计算机中心 财务部 刘 军 朱伟慧 刘 洋 张东荣 4、提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。（2分） 医务部 护理部 门诊部 收费管理中心 刘 军 朱伟慧 王海泉 徐锦红 5、按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。（2分） 药剂科 医务部 各临床、医技科室 戴卫东 刘 军 各临床、医技科室主任 6、控制公立医院特需服务规模。（1分） 医务部、健康管理中心、门诊部、住院部 刘 军、刘 霞 王海泉、王 玳 评价内容 评价项目 考核要点 负责工作组 负责部门 责任人 一、坚持医院公益性 (60分) （三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（10分） 1、将对口支援基层医疗卫生机构工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（2分） 机 关 组 党政办公室 医务部 人力资源部 刘 扬 刘 军 张 玲 2、承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（1分） 科教部 医务部 人力资源部 市场开发办 申莲玉 刘 军 张 玲 张海明 4、建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。（2分） 医务部、护理部、住院部、门诊部、财务部 刘 军、朱伟慧 王 玳、王海泉 张东荣 评价内容 评价项目 考核要点 负责工作组 负责部门 责任人 一、坚持医院公益性 (60分) （四）应急管理（10分） 4、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分） 各 达 标 工 作 组 医务部、护理部、安全保卫部、感染防治办公室、后勤保障部、党政办公室 刘 军、朱伟慧、 三、患者安全（100分） （一）确立查对制度，识别患者身份（10分） 3、实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。（2分） 外科组 内科组 各临床科室 各临床科室主任 4、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（2分） 机关组 外科组 内科组 门诊组 感 染 护理组 医务部 护理部 各临床 科室 刘 军 朱伟慧 各临床科室主任 护士长 6、职能部门要落实其督导职能，并有记录。（1分） 机关组 感染护理组门诊组 医务部 护理部 门诊部 刘 军 朱伟慧 王海泉 评价内容 评价项目 考核要点 负责工 作组 负责部门 负责人 三、患者安全（100分） （二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（10分） 3、接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。（3分） 外科组 内科组 感 染 护理组 医技组 各临床 科室 医技科室 各临床 科室 主任 护士长 各医技 科室主任 （三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（10分） 1、择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（3分） 外科组 内科组 各临床 科室 各手术科室主任 2、有手术部位识别标示制度与工作流程。（3分） 机关组 医务部 刘 军 3、有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（2分） 医务部 刘 军 （四）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（10分） 2、医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。（5分） 外科组 内科组 门诊组 医技组 感 染 护理组 各临床医技科室 各临床医技科室主任 护士长 评价内容 评价项目 考核要点 负责工 作组 负责部门 负责人 三、患者安全（100分） （五）特殊药物的管理，提高用药安全（10分） 1、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。（5分） 机关组 医技组 医务部 检验科 刘 军 礼 跃 （六）临床“危急值”报告制度 （10分） 2、有临床“危急值”报告制度与流程。（5分） 医务部 检验科