注销二类医疗器械备案凭证表格.docVIP

注销第二类医疗器械经营备案凭证申请书 上海市食品药品监督管理局（XXXX分局）： 我公司于 年 月 日获得你局许可，《第二类医疗器械经营备案凭证》（编号： ）。因 等原因，现申请予以注销，并将持有的《第二类医疗器械经营备案凭证》退还。 特此申请 法定代表人签名： 申请企业名称（盖章）： 年 月 日 附件1 申请承诺书 上海市食品药品监督管理局XXXX分局： 根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条规定，我（单位）提交的 注销第二类医疗器械经营备案凭证 的申请材料和反映的情况是真实的，并承诺对申请材料实质内容的真实性负责。 申请人（单位）或 代理人（签字或盖章）： 附件2 授 权 委 托 书 上海市食品药品监督管理局XXXX分局： 现委托以下人员作为我方 （单位名称） 行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理 （许可事项） 注销第二类医疗器械经营备案凭证 ： 姓名： 性别： 身份证号码： 工作单位： 职务： 电话： 委托权限： □代为提出、变更、放弃行政许可申请； □接受询问，行使陈述申辩权利； □要求和参加听证； □提交和接收法律文书。 代理期限：□自许可提出申请日起至 年 月 日 自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止 姓名： 性别： 身份证号码： 工作单位： 职务： 电话： 委托权限： □代为提出、变更、放弃行政许可申请； □接受询问，行使陈述申辩权利； □要求和参加听证； □提交和接收法律文书。 代理期限：□自许可提出申请日起至 年 月 日 □自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止 委托人： 法定代表人： 年 月 日 附：法定代表人及受委托人身份证的正、反面复印件