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特种设备作业人员考核申请表 姓 名 性 别 男 2寸白底 (照片) 通信地址 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核 作业种类 特种设备相关管理 申请考核作业项目(代号) 电梯安全管理A4 是否委托考试机构申请办理领证手续： □ 是 □ 否 工作简历 20xx年至今在xx公司从事电梯安全管理工作（两年以上电梯管理工作经历） 安全教育培训和 实习情况 Xxx同志为我单位正式职工，我单位已按《电梯安全管理人员和作业人员考核大纲》于2013年6-9月参加我单位组织的特种设备相关管理安全教育和培训xxx学时（200学时以上），具备电梯安全管理安全技术知识和管理知识，已从事电梯安全管理工作x年（2年以上），身体健康，能够适应所申请考核作业项目的需要，同意参加考试。 （公章） 年 月 日 相关材料 □身份证明(复印件，1份) □照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张) □学历证明（毕业证复印件，2份) □安全教育和培训证明（1份） □实习证明（1份） □体检报告（1份） □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人(签字)： 年 月 日 注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或实习单位提供。