爱爱医资源-肝硬化静脉曲张及出血处理指南.pptVIP

肝硬化静脉曲张及其出血 的预防和处理 瑞安市人民医院 季婷婷 静脉曲张的自然史 胃食管静脉曲张出血是肝硬化最常见的致死性并发症 肝硬化患者近50％出现胃食管静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关 Child A级患者只有40％ Child C级患者则为85％ 原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血 无静脉曲张的患者每年以8％的速度出现静脉曲张 静脉曲张小的患者每年以8％的速度发展成大的静脉曲张 自 然 史 静脉曲张出血每年发生率5％-15％ 出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，有大的静脉曲张的患者首次出血（每年15％）风险最高 其它预测因子是肝硬化失代偿（Child B/C）和内镜下红色条纹征 40％的食管静脉曲张出血可自行停止 过去的十年间治疗方面虽取得进展，但6周内死亡率仍至少达20％ 自 然 史 决定静脉曲张破裂的主要因子 曲张静脉 壁的张力 血管直径 在相同压力下，直径大的血管会破裂而直径小者不会 静脉内的压力 当HVPG降至＜12mmHg时不会发生静脉曲张破裂 HVPG从基线水平减少20％再出血的风险明显降低 出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低 肝静脉压力梯度（HVPG） 胃静脉曲张 胃静脉曲张不如食管静脉曲张常见，见于5％-33％的门脉高压患者 胃静脉曲张出血的危险因子 胃底静脉曲张的大小（大＞中＞小，大、中、小分别定义为＞10mm、5-10mm、＜5mm ） Child分级（C＞B＞A 内镜下静脉曲张红色征 胃食管静脉曲张（GOV） GOV1 GOV2 沿胃小弯伸展 食管静脉曲张的延伸 更长且更扭曲 孤立的胃静脉曲张（IGV） IGV1 位于胃底 IVG2 位于胃体、胃窦或者幽门周围 需要排除脾静脉血栓形成的存在 胃食管静脉曲张 位于胃底 较扭曲且复杂 静脉曲张和静脉曲张出血的诊断 静脉曲张诊断的金标准:胃镜（EGD） 分为两个级别:小和大 截断直径定量大小：5mm 分为3种大小:小、中、大 食管腔1/3的扭曲静脉 肝硬化患者食管静脉曲张可能的非侵袭性标志: 血小板计数、脾脏大小、门静脉直径 不过，这些非侵袭性标志预测的精确性仍不太满意 一旦肝硬化诊断得以确立，就应该进行EGD 内镜检查时没有静脉曲张的代偿性肝硬化患者应2-3年复查一次EGD 有小的静脉曲张的患者应1-2年复查EGD 出现失代偿的肝硬化，应该每年复查EGD 内镜复查的频率 静脉曲张处理 A.没有静脉曲张的肝硬化患者 不推荐用非选择性β阻断剂预防静脉曲张的出现 考虑到静脉曲张的自然史，专家共识小组认定 初次EGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者应在3年内复查 如果有肝功失代偿的证据，应该立即进行EGD并且每年复查 B.没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者 对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者 如果有出血风险升高的标准（Child B/C级或曲张静脉存在红色征)，应该用非选择性β阻断剂来预防首次静脉曲张出血 如果无出血风险升高的标准，非选择性β阻断剂也可使用，不过长期的益处还未明确 对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者 如果没有使用β阻滞剂，应在2年内复查EGD 如果存在肝功能失代偿的证据，应该立刻行EGD并每年复查对静脉曲张较小且接受β阻滞剂治疗的患者，不需要EGD随访 C.有中/大的静脉曲张但没有出过血的肝硬化患者 11个试验对1189例患者评估了非选择性β阻断剂与未积极治疗或安慰剂治疗在预防首次静脉曲张出血的作用 显示β阻断剂明显降低首次静脉曲张出血的风险（对照组30％，β阻断剂治疗组14％） 研究用显示β阻断剂每治疗10个患者可避免1次出 血 与对照组相比，β阻断剂组的死亡率也较低 就非选择性β阻断剂、硬化疗法和分流术进行的成本效益研究显示β阻断剂是唯一符合成本效益的预防性治疗 选择性β阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择 非选择性β阻断剂作用机理 降低心输出量（β1效应） 通过产生内脏血管收缩（β2效应） 非选择性β阻断剂 减少门脉血流量 降低门脉压力 β阻断剂的剂量是逐步增加到将心率从基线水平降低25％ 因此非选择性β阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔）的剂量要调整到最大可耐受剂量 普萘洛尔剂量通常开始时为20mg，2/日 纳多洛尔则通常为40mg，1/日 因为有一个随机化试验显示当β阻断剂治疗停止时出血的风险会复发，因此预防性治疗应是无限期的 非选择性β阻断剂用量 大约15％的患者对使用β阻断剂有