20130715G菌研究进展及治疗对策.ppt

G-杆菌研究进展及治疗对策 浙江省中医院 呼吸科 杨珺超 革兰氏阴性菌分类 肠杆菌科革兰氏阴性菌 非发酵革兰氏阴性菌 其它 嗜血杆菌属、军团菌属、弧菌属、气单胞菌属、弯曲菌属、螺杆菌属 2012年本院临床分离株中前十位细菌 肠杆菌科细菌 肠杆菌科革兰氏阴性菌 埃希菌属（大肠埃希菌） 克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌） 肠杆菌属（阴沟肠杆菌、产气肠杆菌） 枸橼酸杆菌属（费劳地枸橼酸杆菌） 沙雷菌属（粘质沙雷菌、红色沙雷菌） 摩根菌属（摩根摩根菌） 由质粒介导的2be类?-内酰胺酶 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环?-内酰胺类氨曲南 被?-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制 产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一 产ESBLs菌株的耐药特点 细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类（1-3代）和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感（2001，NCCLS） 体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合药不一定有效。 院内肠杆菌产ESBL情况严重 什么是AmpC酶？ 属Bush Ⅰ组，由AmpC基因编码的、主要由染色体介导的诱导酶 存于肠杆菌属(阴沟肠杆菌等)，弗劳地枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌、莫根菌属、铜绿假单孢菌属 耐头霉素、一、二、三代头孢菌素、单环类和酶抑制剂 其控制基因(AmpD基因)可突变为持续过量产酶株 近年质粒介导的产AmpC酶株 产 ESBL 与 AmpC 的差别 ESBL AmpC 耐药谱 多重 多重 对三代头孢 多耐药 耐药 头孢吡肟 多敏感 敏感 哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐药 氧哌/三唑 大多敏感 耐药 头霉菌素 敏感 耐药 碳青霉烯类 敏感 敏感 小 结 对于肠杆菌科革兰氏阴性菌：β-内酰胺酶是一个重要的问题。 产ESBLs的细菌最主要是——大肠杆菌、肺炎克雷伯菌。 产Ampc酶的细菌最主要是——阴沟肠杆菌、沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌等。 同时产ESBLs和Ampc酶可导致多种抗生素耐药。 治疗策略 去除产 ESBLs细菌产生的诱因。包括及时拨出各种侵入性导管、 尽量缩短住院时间、严格抗菌药物的使用原则等, 同时应防止产 EBSLs细菌的医院内扩散。 （研究显示, 重症监护病房、住院日延长 (≥7 d)、机械通气、导尿管和动脉导管的留置、严重疾病状态 (如器官移植 )、不适当联合使用抗菌药物或三代头孢菌素、年龄 ≥ 60岁等都是导致产 ESBLs细菌感染的危险因素。） 什么药物不受ESBLs影响？ 喹诺酮类 头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺） 酶抑制剂 碳青霉烯类（亚胺培南/美罗培南） 以上四类抗生素对多数ESBLs稳定 持续高产Ampc酶细菌感染的治疗对策 碳青霉烯类（亚胺培南/美罗培南） 四代头孢菌素 喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星） 氨基糖苷类：阿米卡星 避免使用第三代头孢菌素（即使药敏显示敏感） 避免使用酶抑制剂复合制剂 2012年本院大肠埃希菌抗菌药物敏感性分析 2012年本院肺炎克雷伯菌抗菌药物敏感性分析 碳青霉烯类耐药肠杆菌出现是新的挑战 碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE） 碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（KPC、IMP、NDM-1） 2011-2012年本院肠杆菌对碳青霉烯耐药率 非发酵菌 铜绿假单胞菌 2012年本院铜绿假单胞菌抗菌药物敏感性分析 Multidrug-resistant A. baumannii (MDRAB) Resistance to 3 or more than 3 kinds of antibiotics 抗假单胞菌头孢菌素 antipseudomonal cephalosporins 抗假单胞菌碳青霉烯类 antipseudomonal carbapenems β-内酰胺酶的的抑制剂组合 β-lactamase inhibitor combinations 抗假单胞菌氟喹诺酮类药物 antipseudomonal fluoroquinolones 氨基糖苷类 aminoglycosides Pandrug-resistant A. baumannii, PDRAB resistance to all antibiotics but polymycin and tigecycline 鲍曼不动杆菌 2012年本院鲍曼不动杆菌抗菌药物敏感性分析 2011-2012年本院鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类发生率 当病原菌判断为革兰氏(-)，又需分别考虑肠杆菌科、非发酵菌的状况。 若存在肠杆菌科菌感