伤精患者标准问诊单.docVIP

伤精患者标准问诊单（排石专家制订） 姓名（qq名、网名）： 性别： 年龄： 身高： 体重： 婚否： 职业：一、手淫经历：从 年开始至 年 月有手淫的习惯，前后有 年。一般一星期手淫 次。现在 （已、仍未）完全戒除。二、五脏六腑及身体总体情况：1、身体耐力 （差、好）， （容易，不易）疲劳，整天精神 （充足、萎靡不振）；2、记忆力 （差、好、一般），健忘的情况（没有、严重）；3、胸（闷、不闷）；腰（疼、不疼），（有、没有）痛点，痛点 （固定、不固定）；睡后（多、少）梦，（有、没有、严重）失眠的情况；4、眼睛（干涩、易疲劳、怕光、正常），分泌物（多、少）；肝功能（有、没有）乙肝（大、小）三阳；（有、没有）胆结石、胆囊炎、胆息肉；5、脾胃功能（好、差、一般）， （能、不能）吃冰冻、寒性的食物，吃冰冻、寒性的食物（容易、不会）腹泻；6、 （容易、不易）感冒，一年中患感冒约有 次，感冒时发烧的机会 （多、不多），恢复的过程（比较长、一般、短）；慢性咽炎（有、无），平时喉咙（多、少、无）痰，口腔溃疡（多发、少发、偶发）；平时（容易、不易）出汗，稍一运动出汗量（多、不多）；头发和脸（容易油，不油）， 脱发现象（严重、一般、正常）；7、身体（怕、不怕）冷，手心、脚心（有、没有）发热的现象；（有、没有）前列腺症状，尿（有、没有）滴