颅脑手术病人的麻醉.ppt

颅脑手术病人的麻醉 荆门二医麻醉科 雷亨发 第一节 颅内高压 颅腔的周壁为坚硬的颅骨，其内存在脑组织、脑脊液、血液等内容物，形成一定的压力成为颅内压（ICP），其正常值为0.78~1.78kpa，如果ICP的值持续超过2kpa，称为颅内高压。 一、颅内高压的原因 1、颅内空间容积减少，如颅骨塌陷、颅骨肿瘤、颅内占位等。 2、头部位置，如头低位。 3、胸腔、腹腔压力增高。 4、缺氧或二氧化碳蓄积。 5、输血输液过量或其它因素使血压升高或脑血管扩张。 6、脑外伤、脑水肿。 7、脑肿瘤。 8、药物的影响，如氟烷、筒箭毒等。 二、颅内高压的症状和体征 主要包括头痛、恶心、呕吐、视神经乳头水肿、意识障碍、瞳孔散大、对光反射消失、库欣综合征（Cushing）。 三、颅内高压的处理 1、手术减压。 2、限制入量，避免输入含糖液。 3、脑脊液引流。 4、低温。 5、维持气道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积，必要时可过度通气，使PaCO2降至25~35mmHg。 6、体位：头高位。 7、药物降颅内压： ①脱水利尿药，如 甘露醇 1~2mg/kg iv drip 山梨醇 呋噻米 1mg/kg 利尿酸 ②类固醇激素，如 地塞米松 5~10mg iv 氢化可的松 100~200mg iv drip ③脑血管收缩药物，如 硫喷妥钠、安泰酮、利多卡因等。 第二节 颅脑手术病人的麻醉 一、颅脑手术病人的特点 1、颅内高压 2、意识障碍 3、癫痫 4、可伴有内分泌及代谢障碍、水电解质平衡失调等。 二、术前评估 1、神志 2、瞳孔 3、有无颅内压增高 4、有无水电解质失衡 5、体温 6、有无后组脑神经受损 三、术前用药 以不抑制呼吸功能、不增加颅内压为原则。 四、麻醉选择 1、麻醉药物的选择 ①保持脑血流和脑代谢率的匹配 ②降低颅内压 ③维持脑灌注压的稳定 ④保留脑血管对二氧化碳的反应性 ⑤具有脑保护作用（至少不损害脑功能） ⑥具有抗惊厥作用 ⑦不影响脑电生理监测 ⑧对重要脏器功能无抑制作用 ⑨快速起效和苏醒 ⑩价格便宜 麻醉药对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 2、麻醉方法的选择 ①全身麻醉：适用于绝大部分神经外科手术 ②局部麻醉+神经安定镇痛麻醉，仅适用于神志清楚、能合作、手术台时间短、不影响呼吸中枢的手术。 ③针刺麻醉：能适应局部麻醉的病人。 五、麻醉要点 1、麻醉诱导，应具备如下条件： ①诱导迅速 ②对心血管功能抑制轻 ③下颌松弛充分，声门完全开放，有利于气管插管 ④无明显的气管内插管反应 常用镇静催眠药+镇痛药+克服插管反应用药+肌松药+静脉全麻药 2、麻醉维持：要求镇静、镇痛好，无知晓，不增加颅内压和脑代谢，无神经系统副作用。 3、麻醉苏醒：尽量保持平稳，避免呛咳、高血压、寒战、躁动及精神症状的出现，不宜拮抗，预防恶心、呕吐，减少误吸的危险性。 六、麻醉管理 1、呼吸管理：原则是保持呼吸道通畅，维持正常呼吸功能，防止缺氧和二氧化碳蓄积，保持足够的麻醉深度，避免呛咳和气管痉挛。 控制呼吸时VT 8-10ml/kg，F 10-14bpm，保持PaCO2 在25-35mmHg，吸入氧浓度以50-60﹪为宜。 2、循环管理： 保持循环功能稳定，避免血压过高或过低，必要时应作控制性降压（一般SBP或MAP降至平时血压的2/3，MAP≧50mmHg，尿量＞50ml/h。） 术中遇血压骤升或骤降、心动过缓、严重心律失常等应及时提醒术者停止操