2012-2病历书写常见问题”.pptVIP

在这段现病史中你描述的症状对尿崩症诊断虽有一定意义，但是没写具体时间，主要症状也不全。尿崩症是有切确的起病日期，起病缓慢，往往是渐进性的，数天内病情可明显。你只有写明症状出现的月份或季节才能了解该病的进展情况和发展规律，也才能做出诊断，如果是年初就出现症状，年尾才来就诊，一年的时限，诊断该病可能性不大。再如你描述有机磷中毒或一氧化碳中毒的就必须描述他的主要表现，即使没出现此症状也要在病程中写无…..。再如多处骨折.疼痛的描述。 4.病情发展演变及院外治疗经过描述不详 （1）病情发展演变经过不详：起病后病情是持续性还是间歇性，是进行性加剧还是逐渐好转等都要详细描述，特别是临床上一些重要的发展演变经过，如：心跳和呼吸骤停事件，其持续时间对预后有重大影响，更应详细描述其表现，以便确认是否心跳或呼吸骤停，同时还要详细记录复苏措施以及心跳和呼吸骤停时限，以便对预后做出判断，如果无法 　收集有关病史，也应记录“具体情况不详”。多数医生就诊忽略了上述要求。 （2）对院外诊疗经过及入院前重要治疗的描述不详：书写现病史时，对院外重要疾病的诊断要写明诊断依据，必要时还要写明诊断的医院，以判断其可靠性，有的医生在现病史仅写院外诊断为“……疾病”。对院外的治疗也应具体描述以便判断治疗有效还是不合理。比如：院外的抗结核治疗就应详细书写所用药名、剂量、疗程，以判断其治疗价值，不能简单写“抗结核治疗”。对一些危