心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略.ppt

心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略 东风公司总医院心胸外科 曹建军 心脏瓣膜置换术后为什么需要抗凝 由于置入的人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，容易激活凝血机制而导致血栓形成，影响人工瓣膜的功能，严重者甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致心衰或猝死。如果血栓脱落还可造成血管栓塞(脑栓塞、下肢动脉栓塞等)，对人有很大的危害。 换生物瓣者术后一般只需要抗凝三个月，有心房纤颤者需抗凝6个月；而换机械瓣者则需终生抗凝。 如何选择抗凝药物 香豆素类药（华法林） 抗血小板类药（潘生丁、阿司匹林等） 肝素/低分子肝素 凝血酶抑制剂（西米拉坦） 华法林作用机制 华法林为维生素K拮抗剂，它能妨碍维生素K参与Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子转录后分子的修饰，防止谷氨酸残基的γ-羧化作用。 使用华法林后，肝脏仅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子的前体蛋白质，这些前体蛋白质具有凝血因子的抗原性，而无凝血活性。因此，华法林在体外无抗凝作用，只在体内有效。 华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ耗竭后才能出现。华法林口服后36~48h起效，而完全发挥抗凝作用需要72~96h。一次给药抗凝作用可维持3~4d，停药后，随着新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需经多日渐渐恢复 药代动力学 胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分钟后血浆浓度达高峰。 消旋酸的华法林半衰期为36-42小时，与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合，在肝脏中储积。 华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微弱的抗凝作用；主要通过肾脏排除（很少部分进入胆汁），只有极少量以原形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法令的剂量。 选择华法令给药方案 通常于术后第1天或第2天病人能进食时开始给药 饱和量给药法：5mg/天×3，测INR，改维持量 维持量给药法：2.5mg/天×3，测INR，调整用量 本科用法：5mg,2.5mg,2.5mg 选择华法令给药方案 对于术后不能早期进食的病人，术后第2天开始使用肝素抗凝，每次按0.5mg/kg静脉推注，每4~6小时一次。待病人可进食后，再开始口服华法林同前 对于瓣膜置换术后采用华法林抗凝治疗后仍有血栓形成，华法林抵抗，或服用较大剂量华法林（5mg/d），PT/INR仍不能达到目标范围者，可在使用华法林抗凝的基础上，加用抗血小板药物，如阿司匹林。对此类病人常规加用阿司匹林100mg/d口服。 华法林抗凝监测及标准 PT:凝血酶原时间（Prothrombin Time） 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映四种维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的减少，但PT检验过程中因试剂、方法、技术等因素会不同程度地影响其准确性。 ?PTR （Prothrombin Time Ratio）凝血酶原时间比值=患者PT值/正常对照PT值 INR （International normalized ratio）：国际标准化比率 INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为 　　 INR=（PTR） ISI =（患者PT值/正常对照PT值）ISI 　　 ?ISI:国际敏感度指数（International sensitivity index）：标定凝血激酶试剂活性 ? ?INR可消除试剂活性不稳定的影响因素，是目前首选的监测指标 INR监测存在的一些问题 INR测定的准确性与试剂的ISI有关。凝血活酶试剂的ISI值越高，INR测定的变异系数越大。 不同仪器系统对ISI值有影响，因此应在每个仪器系统重新测定和矫正凝血活酶的ISI（Local ISI），以进一步减少误差。 INR系统在华法林治疗的初期缺乏可靠性（ INR是规律的抗凝治疗6周后根据ISI计算所得出）。 其他监测手段 30-50%的出血与栓塞并发症发生在INR目标值范围内，寻找更准确的抗凝监测指标： 定量测定血浆凝血酶原浓度及华法林血药浓度 血浆蛋白 c及S D-二聚体检测 FDP片段检测 2006年美国瓣膜置换术后抗凝指南 1) 凡主动脉瓣以双叶机械瓣和美敦力Hall瓣（倾斜碟瓣）置换的患者，如无危险因素，应口服华法林，使INR达2.0～3.0，若有危险因数如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、心内膜损伤，以及射血分数降低，应口服华法林，使INR达2.5～3.5。 2) 动脉瓣以Starr-Edwars瓣（球瓣）或其他机械瓣（除美敦力Hall瓣外）置换的患者，若无危险因素，应口服华法林，使INR达2.5～3.5。 3) 二尖瓣以任何机械瓣置换后，均应口服华法林，使INR达2.5～3.5。 4) 主动脉瓣和二尖瓣以生物瓣置换后，无危险因素者，应每日口服阿司匹林75～100mg。 2006年美国瓣膜置换术后抗凝指南 5) 有危险因素的主动脉瓣生物瓣置换术患者，应口服