6郭金玉-注重临床思维培养逐步融入治疗团队.ppt

临床思维 VS 药学思维 临床药师? 感染性疾病的临床思维 确定感染的存在---病历1 病情简介： 请求全院会诊 病情分析： 实验室检查： 1、咳嗽、咳痰、痰量多、胸痛、畏寒、寒战 2、发热，体温39.7度 3、呼吸困难（ARDS) 会诊建议： 病历1 提示 感染性疾病的临床思维 病历2 病历简介 病历简介 治疗经过： 临床思维： 建议： 病程记录 二次会诊 7月2号上午骨外一再邀会诊，患者在市疾控中心血清抗体检测结果回报： 病历2 确定可能的病原体---病历3 病历简介 确定可能的病原体---病历3 辅助检查 确定可能的病原体---病历3 会诊建议 病程记录 病历3 感染性疾病的临床思维 病历4 病历简介 病历4 辅助检查 实验室检查： 实验室检查： 会诊建议 病历4 感染性疾病的临床思维 病历5 病历简介 病情分析 实验室检查 病程记录 感染性疾病的临床思维 由点及面、循序渐进 疑难病例讨论 会诊记录： 会诊记录： 临床治疗团队 无欲则刚 天道酬勤 B超检查示 肝胆脾胰、双肾未见明显异常 胸部CT示 未见明显异常征象 血常规 WBC 12.32×109/L NEU% 75.01% P C T 7.64ng/ml 给予头孢哌酮舒巴坦4.0g每日2次静点联合阿奇霉素500mg每日1次静点治疗3天无明显效果，患者临床表现仍为高热，体温最高时在40度以上，应用非甾体类药物后体温能降至正常，热退后精神可 入院后的治疗 请临床药师会诊给予协助诊治 实验室原始数据图片 不保留 实验室原始数据图片 不保留 原始记录图片 不保留 ？ 提示 2岁6个月男童，因脑肿瘤行手术治疗，应用头孢曲松钠预防感染，术后体温波动于38度左右，一周后体温增高至39度以上，加用万古霉素治疗3天，临床症状无明显改变，脑脊液清，细胞数高（310），而蛋白、氯化物、糖正常，血常规白细胞总数及中性粒细胞比率均正常，建议给患者复查血常规及中性粒细胞分类、降钙素原，结果回报为血常规白细胞总数及中性粒细胞比率均正常，未见核左移，降钙素原正常 患者发热原因可能为药物热，不存在颅内感染的可能，讨论后决定停抗生素观察，15号开始停药，当天体温最高为39.6度，用退热药后降至正常；16号体温最高为39.2度，未用退热药也降至正常，早晨见患儿有流涕症状，体温38度，考虑为病毒性感冒，瞩家属给予多饮水，下午5:30去看病人，患者一整天体温未超过38度，精神较前明显改善 药物热诊断成立 实验室原始数据图片 不保留 原始记录图片 不保留 ？ 提示 参与病 例讨论： 药物与 副反应 全院 病例 讨论 工作过 科室的 会诊 常规的 会诊工 作 原始记录图片 不保留 原始记录图片 不保留 原始记录图片 不保留 对围手术预防用抗菌药物的改变 逐步融入治疗团队 济宁市第一人民医院 郭玉金 注重临床思维培养 临床 药师 临床思维 临床药师 评价感染 的程度 确定感染 的存在 诊断存在 的问题 确定感染 的部位 确定可能 的致病菌 抗菌药物 及副作用 治疗 费用 微生物 检测报告 PK/PD 应用途径 与剂量 治疗 失败 ？ 20岁年轻女性，既往两月前因系统性红斑狼疮入住我院应用免疫 抑制剂治疗，本次发病以10余天前出现咳嗽、咳痰为主要临床表现， 伴胸痛无发热憋喘，青霉素治疗3天后自觉咳嗽好转；5天前开始出现 发热，体温最高时在38度以上，伴畏寒寒战，门诊查外周血常规 WBC 15.47×109/L, PLT 462×109/L, ESR 86mm/h,院外应用青霉素 及头孢菌素治疗无改善，仍咳嗽咳黄痰伴憋喘而入院。 T 38.3 ℃ P 100次/分 R 25次/分 BP 90/50mmHg 影像学： 胸片示右肺炎症 肺部CT示 右肺实变 入院查体 入院治疗经过： 入院当晚出现呼吸困难，转入监护病房，给予万古霉素、左氧氟沙星、奥司他韦治疗，并对症处理，病情稍平稳； 第二天转入普通病房，应用雾化吸入治疗后出现咳嗽、痰量多、呼吸困难，继而出现高热，体温最高时可达39.7度以上，伴有心悸明显。 患者精神差，憋喘貌，发热，体温39 ℃，憋喘明显，活动后加重；咳嗽，咳黄白色粘痰，不易咳出。 持续心电监护示： P 94～124次/分 血氧饱和度92～95%（持续吸氧5升/分）停吸氧2分后血氧饱和度88%， R 38～40次