卢玉贤–高心病主任查房–2008–8–28.docVIP

2008-8-26 23：30 首次病程记录 卢玉贤，女，55岁。因“反复头昏、胸闷、气短5年，意识丧失3小时”入院于2008－8-26 一．病史特点 5年前患者无明显诱因出现头昏，头昏与转颈及体位改变无关，伴活动后（上3楼及爬坡时）胸闷、气短，偶有夜间阵发性呼吸困难，休息后可缓解，无恶心、呕吐、视物旋转，多次测血压升高，最高达170/100mmHg，诊断“原发性高血压”，间断服用“卡托普利，美托洛尔”降压，但未规律服药，血压控制欠佳，此后症状反复发作，服降压药后症状可缓解，无胸闷、胸痛、喉头梗阻感，无夜尿增多、血尿。3小时前因丈夫突然去世的精神刺激突发意识丧失，持续约10多分钟后自行苏醒，醒后感胸闷，心悸不适，于急诊科测血压170/100mmHg，予口服硝苯地平片10mg，并输液观察，患者未再发意识障碍，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无黑矇、晕厥，无抽搐、肢瘫。为进一步明确诊治以“高血压”收住我科。既往：否认“糖尿病、肾炎、甲亢史、慢支炎”病史。无吸烟饮酒史。 查体：BP 160/120mmHg 扶入病房，体型肥胖，自动体位，神志清楚，对答切题，查体合作。呼吸平稳，口唇无明显发绀。咽无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无充盈。甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。无抬举性心尖搏动，未扪及震颤，心界向左下扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2大于P2。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝、脾未扪及肿大，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双下肢不肿。腹背部未闻及血管杂音，四肢动脉搏动对称。生理反射存在，病理反射未引出。 心电图：1.窦性心律2.左室肥厚。 二．初步诊断 1.原发性高血压2级 极高危组 依据：5年前患者无明显诱因出现头昏，多次测血压升高，最高达170/100mmHg，目前无继发性高血压依据，有心脏靶器官损害，考虑极高危组。 2.高血压性心脏病 心功能II级 依据：患者为中年女性，有高血压基础史，5年前患者无明显诱因出现头昏，头昏与转颈及体位改变无关，伴活动后（上3楼及爬坡时）胸闷、气短，偶有夜间阵发性呼吸困难，休息后可缓解。查体：心界向左侧扩大，心电图为左室肥厚。进一步心脏彩超明确。 3.精神性晕厥 依据：3小时前受沉重打击后发作意识丧失，10多分钟后自行苏醒，醒后无肢瘫，失语，无神经系统定位体征，目前无其他晕厥原因可解释，故诊断。 三.鉴别诊断 1.继发性高血压:无急慢性肾炎史，原发性醛固酮增多症，嗜铬细胞瘤库，欣氏综合征，甲状腺功能亢进等继发性高血压依据，不支持。 2.脑血管意外：患者有高血压危险因素，3小时前有意识丧失，应想到，但患者无肢瘫，失语，查体无神经系统定位体征，故不支持，必要时可进一步头颅CT排除。 3.冠心病 患者虽有高血压为冠心病高危人群，但无典型胸闷、胸痛临床症状，故不支持。 四.诊疗计划： 1监测血压，低盐低脂饮食。 2氨氯地平，美托洛尔联合降压，抑制心室重塑，减轻心肌氧耗。 3疏血通活血化瘀，改善微循环。 4地西泮镇静，控制紧张情绪。 5进一步完善血尿便常规、生化全套、肌钙蛋白，胸片、腹部B超、心脏彩超等检查，明确诊断。 签名： 2008-08-27 10:00 李杰主治医师查房记录 一、病史特点： 1、女性患者，55岁。 2、5年前患者无明显诱因出现头昏，头昏与转颈及体位改变无关，伴活动后（上3楼及爬坡时）胸闷、气短，偶有夜间阵发性呼吸困难，休息后可缓解，无恶心、呕吐、视物旋转，多次测血压升高，最高达170/100mmHg，诊断“原发性高血压”，间断服用“卡托普利，美托洛尔”降压，但未规律服药，血压控制欠佳，此后症状反复发作，服降压药后症状可缓解，无胸闷、胸痛、喉头梗阻感，无夜尿增多、血尿。3小时前因丈夫突然去世的精神刺激突发意识丧失，持续约10多分钟后自行苏醒，醒后感胸闷，心悸不适，于急诊科测血压170/100mmHg，予口服硝苯地平片10mg，并输液观察，患者未再发意识障碍，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无黑矇、晕厥，无抽搐、肢瘫。 3、既往 否认“糖尿病、肾炎、甲亢史、慢支炎”病史。无吸烟饮酒史。 4、查体：T36.3℃，P86次/分，R19次/分，BP140/90mmHg.体型肥胖，自动体位，神志清楚，对答切题，查体合作。呼吸平稳，口唇无明显发绀。咽无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无充盈。甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。无抬举性心尖搏动，未扪及震颤，心界向左下扩大，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2大于P2。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝、脾未扪及肿大，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双下肢不肿。腹背部未闻及血管杂音，四肢动脉搏