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常住居民家庭使用家政服务员情况问卷 表 号： 东人调4表 制定机关： 东城区人力资源和社会保障局 文 号： 批准文号： 东统函〔2015〕1号 ２０１4 年 有效期至： 2015年3月31日止 一、家庭基本情况 01 常住居民家庭编码 □□□□ 02 户主姓名 03 联系电话 04 家庭住址所在地 省(自治区、直辖市) 地(区、市、州、盟) 县(区、市、旗) 镇(街道办事处) 社区(居委会) 街、门牌号 05 区划代码 □□□□□□□□□□□□ 06 您家使用了几个家政服务员 □ 07 家政服务员使用方式(可多选) 1 由家政服务公司派遣(介绍) □ 2 由个体经营户派遣(介绍) □ 3 自行招用 □ 9 其他 □ 08 家政服务员服务方式(可多选) 1 全日制住家 □ 2 全日制不住家 □ 3小时工(钟点工) □ 二、家政服务员情况 01 家政服务员姓名 02 性别 □ 1 男 2 女 03 年龄 岁 □ 1 20岁及以下 2 21岁至30岁 3 31岁至40岁 4 41岁至50岁 5 50岁以上 04 学历 □ 1初中及以下 2 高中 3 大学专科 4 大学本科及以上 05 您来自于 省(自治区、直辖市) 地(区、市、州、盟) 县(市、区、旗) 06 区划代码 □□□□□□ 07 您从 年 月开始从事家政服务工作的 从事家政服务工作年限 □ 1 1年以内 2 1年至2年 3 2年至3年 4 3年至5年 5 5年及以上 08 您是否参加过家政服务培训 □ 1 是 2 否 09 您是否获得家政服务职业资格证书 □ 1 是 2 否 10 您从事家政服务工作前从事何种工作(填写最后一次从事的工作) □ 1 务农 2 务工 3 退休人员 4城镇失业人员 5 学生 9 其他 11 家庭服务主要内容(可多选) 11 家庭母婴照护 □□ 12 家庭育婴服务 □□ 13 家庭饮食服务 □□ 14 家庭保洁服务 □□ 15 家庭事务管理 □□ 16 居家老人照料 □□ 17 家庭病人照料 □□ 18 其他家庭服务 □□ 12 2014年1月1日—12月31日从事家政服务工作 个月 每个月休息天数 □ 1 无休息日 2 休息1天 3 休息2天 4 休息2天以上 13 劳动报酬支付方式 □ 1 按月支付 2 按次支付 3 不定期支付 9 其他 14 小时工(钟点工)每小时工资 元 [限小时工(钟点工)填写)] 15 2014年月平均收入 元 □ 1 1000元及以下 2 1001元至1500元 3 1501元至2000元 4 2001元至2500元 5 2501元至3000元 6 3001元至3500元 7 3501元至4000元 8 4001元至4500元 9 4501元至5000元 10 5001元至8000元 11 8001元至10000元 12 10000元以上 16 是否参加社会保险 □ 1 是 2 否 （如果回答“否”，则回答问题18） 17 参加社会保险种类(可多选) 10 基本养老保险 □□ 11 城镇职工基本养老保险 12 城镇居民社会养老保险 13 新型农村社会养老保险 19 其他 20 基本医疗保险 □□ 21 职工基本医疗保险 22 城镇居民基本医疗保险 23 新型农村合作医疗保险 29 其他 30 失业保险 □□ 40 工伤保险 □□ 50 生育保险 □□ 18 本年是否