104学年度高雄医学大学实验场所作业环境调查表-高雄医学大学环保暨.doc

104學年實驗調查表 日期： 年 月 日 第一部分：基本資料 申請單位 學院 系所(中心) 實驗場所所在大樓 □醫學研究大樓 □綜合實驗大樓 □第一教學研究大樓 □舊棟第一棟 □國際學術研究大樓 □生物技術教育館 □濟世大樓 □其他： 實驗場所房間編號 實驗場所名稱 實驗場所負責人 (請親自簽名) 職 稱 聯絡電話 (分機+手機) E-mail 緊急聯絡人一姓名 聯絡電話(分機+手機) 緊急聯絡人二姓名 聯絡電話(分機+手機) 第二部分：類別區分(請詳實填寫) 實驗場所從事類別 (可複選) □化學性:□一般性 □毒化物(請至毒災防救管理資訊系統確認) □有機溶劑 □特定化學物質 □管制性化學品 運作場所，請填表(2/4)(3/4)BSL-1 □BSL-2 □BSL-3，請填表(/4) □輻射性:□密封放射性物質 □非密封放射性物質 □可發生游離輻射設備 □其他:□電腦室 □辦公室 □儀器設備實驗室 實驗場所儀器/設備 (可複選) □高壓氣體 □鋼瓶 □液態氮 □瓦斯桶 □可發生游離輻射設備(ex: X光機) □生物安全櫃 □抽氣櫃 □無菌操作台 □暗房 □高壓滅菌鍋 □減壓濃縮機 □加熱器 □烘箱 □低溫冰箱，位置 □其他 實驗產出廢棄物 (可複選) 化學性廢液□含鹵素 □非鹵素 □酸性 □鹼性 □重金屬 □廢油 □氰系 □汞系 □六價鉻 □ 生物性□培養液 □尖銳廢棄物如針頭、針筒、刀片及玻璃碎片□含EtBr之□其他________ □放射性廢棄物 實驗室平日(週一至週五)平均使用時間 □未超過1小時、□1至4小時、□5至8小時、□9至12小時、 □13至16小時、□17至20小時、□18至24小時 實驗室假日(週六、週日)平均使用時間 □未超過1小時、□1至4小時、□5至8小時、□9至12小時、 □13至16小時、□17至20小時、□18至24小時 第三部分： □實地審查 審查人: (由環安室填寫) 職業安全 管理師 環境安全組 組長 生物安全組 組長 輻射防護組 組長 環保暨安全 衛生室主任  104學年實驗調查表 調查項目 調查結果 1.有機溶劑作業場所請勾選有機溶劑作業場所有機溶劑請勾選三氯甲烷TrichloromethaneEthylene glycol monomethyl ether □環己酮Cyclohexanone □汽油Gasoline 1.1.2.2.-四氯乙烷1,1,2,2-TetrachloroethaneO-dichlorobenzene □1.-丁醇1-Butyl alcohol □煤焦油精Coal tar naphtha 四氯化碳TetrachloromethaneXylenes(0-,m-，p-isomers) □2.-丁醇2-Butyl alcohol □石油醚Petroleum ether 1.2.-二氯乙烯1,2-DichloroethyleneToluene □石油精Petroleum naphtha 1.2.-二氯乙烷1,2-DichloroethaneDichloromethane □輕油精Petroleum benzin 二硫化碳Carbon disulfideMethyl alcohol □松節油Turpentine 三氯乙烯TrichloroethyleneMethyl isobutyl ketone □礦油精Mineral spirit Methyl cyclohexanol (2)第二種有機溶劑 □乙酸異丙酯Isopropyl acetate □甲基環己酮Methyl cyclohexanone □丙酮Acetone □乙酸乙酯Ethyl acetate □甲丁酮Methyl butyl ketone □異戊醇Isoamyl alcohol □乙酸丙酯Propyl acetate □1.1.1.-三氯乙烷1,1,1-Trichloroethane □異丁醇Isobutyl alcohol □乙酸丁酯Butyl acetate □1.1.2.-三氯乙烷1,1,2-Trichloroethane □異丙醇Isopropyl alcohol □