陇西县职工法律援助申请表.docVIP

陇西县职工法律援助申请表 ???????????????????????????????编号：工援[]第?? 号说明：1.申请人填写本申请书前须仔细阅读本援助站提供的有关资料。?????? 2.申请人应如实申请，以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。?????? 3.请正楷填写，在“□”内打“√”；如无内容可填，请填写“无”。 ? A申请人基本情况 姓名：　　　　????性别：□男　□女　民族：职业：出生时间：???????? 年??? 月??? 日?户籍所在地：????????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 身份证号码：联系电话：A9??住所地址：　　　　　　　　　　　　　　　邮政编码：工作单位或雇主：　　　　　　　　　　文化程度：□文盲　　□小学　　□中学　　□大专以上 身体状况：□健康　?□严重疾病（注明）????????????????? ????????? □残疾（注明）?????????? ???????? 婚姻状况：□未婚??? □已婚??? □分居??? □离婚 人群类别（可重复）： □特困职工????? □低保对象??? □优抚对象 □城镇职工????? □农民工????? □失业人员 □残疾人??????? □无固定收入的重度残疾人 □老年人（60岁以上）??? □妇女???? □未成年