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健保码、健保价-慈济医院
新藥基本資料單
藥名 商品名(Brand Name): 中文名(Chinese Name): 單位含量/劑型規格(Strength): 劑型
(Dosage Form) □ 口服
□ 注射(□靜脈 □肌肉 □皮下 □其它(請說明): )
□ 外用(請說明): 核准發售國家
(Approved Country)
FDA核准日期:
(FDA Approval Date) 專利 國內許可字號:
(Taiwan Approval No.) 價格
(Price) 健保價 健保碼 建議自費價 每日/每次療程藥費(Daily/Course Cost): 廠商報價: 廠商/代理商
(Drug Company) 製造廠:
(Manufacture) 藥物外觀顏色 圖片(背景需為白底;規格為:寬度200*高度200像素(小畫家屬性)) 形狀 標示(Logo): 大小 包裝(Package): 用藥限制適合磨粉適合剝半 專案 最大單次 最大單日最大天數 其它(請說明): 本院類似品項
(Similar Item) 擬取代品項
(Substitute item) 已使用醫院
(Usage Hospitals) 藥理分類 核准適應症
(Indications) FDA: 衛生署: 健保給付規定
(NHI Payment Guidelines) 給付適應症: 給付規定: 懷孕等級 哺乳安全性
(Lactation) 使用禁忌
(Contraindications) 使用注意事項 副作用 常見: 交互作用等級嚴重度處理 作用機轉
(Mechanism of Action) 藥物動力學
(Pharmacokinetics) 吸收: 分佈: 代謝: 排泄: t1/2: Onset: Duration: 劑量
(Dosage) 小兒: 成人: 老人: 肝功能(: 腎功能(: 其它特殊情況: 監控指標
(Monitoring Parameters)
病人資訊
(Patient Information) 請依下頁「民眾衛教單張」格式填寫衛教單張內容。(內文12號字,標題14號字;中文字體:標楷體;英文字體:Times New Roman)
■民眾衛教單張 (必要項目)
□有附加其他輔助衛教產品或文宣:__________________(有此項請打勾及填寫衛教輔具內容) 儲存/安定性
(Storage/Stability) 開封後保存期限:
(Expiration after Open) 類似藥物比較
(Comparisons) 藥物動力 藥費(每日/每次療程) 藥效 安全性 藥品特色/優勢
(Advantages) 參考文獻
(Reference) 送件聯絡人 聯絡電話:
補充備註 備註:
此表單中藥物圖片需清楚且符合規定;原始照片電子檔案尚需一併繳交。以上資料需同時以電子檔及書面繳交。目前尚無資料者請填「無資料」,若空白則視為資料填寫不齊全,並將予以退件。民眾衛教單張
學名(商品名)中文名 劑量規格
藥品作用
如何使用及保存您的藥物?
假如我忘記服藥該怎麼辦?
是否可以與食物或其他藥物一起服用?
警語或注意事項
可能引起的副作用
第.2版/90721
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