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增生异常综合征治疗的研究进展 骨髓增生异常综合征（MDS）是一类起源于髓系造血干细胞的克隆性疾病，具有高危转化为白血病的风险。MDS由于异质性强，自然病程数月至数年不等，其遗传学特性的多样性、且多见于老年人，治疗较为困难。随着对MDS的认识的不断深入，近年来在治疗方面有一些提高。 　　MDS患者的治疗选择包括支持治疗、低强度治疗、高强化治疗。低强度化疗的主要目标是改善造血功能，主要用于低危患者，而高强度治疗目的常为改变疾病的自然病程（即提高生存期、减少向AML转化率），主要用于高危疾病。治疗的共同目的是改善患者的生存质量。与其它髓系恶性肿瘤一样，细胞遗传学反应是疗效反应及影响疾病预后的指标。 　　低危MDS通常不主张强化治疗，最重要的目标是维持生活质量（QOL）和预防输血相关并发症和死亡率，后者主要是由于铁负荷过多。当红细胞输注超过20-40U，血清铁超过1500-2000 ng/ml时铁负荷过多的症状将非常明显。不考虑强化治疗的高危MDS病人，其主要的目标是应用姑息性的、靶向的、试验性的药物来阻止病程进展，控制血小板和中性粒细胞的减少。维持生活质量是这些病人的最重要的目标。 　　低强度治疗包括生物反应调节剂或低强度化疗，这些药物多可门诊使用。因为其中多数药物的效果、最佳剂量、毒性作用及适应症尚未明确，这些药物应该仅作为临床试验治疗的一部分。 　　一、MDS的支持治疗 　　（一）MDS贫血的治疗：. 　　约50％MDS患者存在贫血，其中80％患者在疾病过程中需要输血。多为低色素性大细胞性贫血，部分与血清Epo水平不足有关。目前认为EPO治疗可能是输血的一个较好的替代方法，治疗前血清EPO水平较低（100-200mu/ml）、原始细胞比例较低、输血频率低的患者疗效较好。资料显示每日或一周3次皮下应用相对大剂量Epo（通常为10,000-20,000 u/d），反应率为20-30%，获得疗效后剂量及用药次数逐渐减少。如患者用药4-6周尚未出现反应，应联合应用G-CSF或GM-CSF，常可双倍提高反应率，尤其对于血清Epo水平 500 mU/mL和具有环形铁粒幼红细胞的患者存在确切的反应。 　　应用Epo治疗前应明确铁是否饱和。通常尽管铁贮备充足，但许多患者存在铁利用障碍，口服补充铁剂将有利于这些患者。 　　EPO治疗有效的MDS患者应进行维持治疗。最佳维持剂量需依个体而定，但对多数患者而言，20000U/周能维持治疗反应。EPO治疗失效或无效并非由EPO自身抗体所致，可能与EPO受体信号传导途径缺陷有关。 　　红系反应常发生于治疗后2-3月。如果在这个时候没有出现治疗反应，应视为失败，中止治疗，考虑改变治疗方法。 　　如果MDS患者经EPO治疗后贫血能够改善，不仅能够脱离输血、提高生活质量，更重要的是（有证据显示）可避免反复输血对自然病程的影响。一项回顾性对照研究，比较Pavia资料中支持治疗和北欧3个研究小组用EPO或EPO+G-CSF治疗MDS的疗效，各组病人的有效率、预后指标、输血频次、输血量、WHO分类和IPSS积分相当，每月输红细胞低于2单位者即输血需求少、EPO治疗有效的病人较无效以及支持治疗的病人，转为急性髓细胞白血病（AML）的风险低（HR=0.39，P＝0.001）。 　　darbepoetin是一种新的半衰期比普通制剂长3倍的Epo制剂，目前已应用于治疗肾衰或化疗引起的贫血，显示出了良好的效果，现正进行治疗MDS的试验。 　　对于长期输血的MDS病人，应注意铁负荷过多。铁鏊合剂如desferoxamine，deferiprone (L1), 或 deferasirox (ICL670) 可用于治疗这类病人。 　　（二）中性粒细胞减少的治疗 　　尽管已证实应用rhG-CSF或者GM-CSF可以提高患者中性粒细胞水平，但没有资料说明这些药物治疗MDS时能减少感染或提高感染的治疗。一组长期应用G-CSF治疗高危MDS的III期随机研究，发现G-CSF不影响AML转化或感染发生率及过程。同时发现G-CSF治疗的RAEB患者生存期短，因此不单独长期应用于MDS的治疗。建议用于反复或抗生素耐药的中性粒细胞减少MDS感染患者。 　　（三）血小板减少的治疗. 　　对于血小板减少患者，目前在进行促血小板生成细胞因子如TPO或IL-11，的临床试验，并取得不同效果。然而，目前促血小板生成细胞因子治疗MDS患者的血小板减少还不是标准的治疗方法。 　　二、MDS的低强度治疗 　　（一）免疫抑制治疗 　　1. 地塞米松 　　早期研究发现单用地塞米松可使部分MDS患者血细胞计数升高，体外CFU-GM生长试验可以预测治疗反应。随后的一些研究者用地塞米松治疗MDS，但反应率低，反应时间短，而且增加感染的