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本表共三頁 台灣30010新竹市大學路1001號 電話：886-3-5712121轉50660 網頁：.tw 國立交通大學李清地先生獎學金交換生申請表 申請學生個人資料 正面半年內彩色照片二吋四張 脫帽未帶有色眼鏡，相片不修改，直 4.5 公分橫 3.5 公分人像，自頭頂至下顎長過 3.6 公分，白色背景之正面半身薄光面紙照片。 中文姓名 性 別 英文姓名 宗 教 出生日期 出生地 血 型 健康情形 大陸學校名稱 就讀學院 別 就讀系所 年 級 通訊地址 手機、寢室聯絡電話 E-mail 家長或聯 絡人姓名 關 係 電話及住址 交換入學申請計畫---- 以下為申請交換至國立交通大學資料 交換時間 2010年9月——2011年1月(共一學期) 申請院別 申請系所 研究生(碩博士生)填寫 研究方向： 指導教授系所及姓名 請上本校網頁.tw/ ，先取得本校指導教授同意接受為導生，始可申請繳件。 個 人 學 習 計 劃 （請填寫宏觀計畫，不要填寫具體課程） 來台後是否住本校學生宿舍 是『 』 否『 』 申請人簽名 申請人所在學校意見 負責人簽名： 時間： 年 月 日 以下 由國立交通大學填寫 交換計畫申請審核 是否接受申請 □是 □否 交換編號 院 意 見 系 所 意 見 國 際 事 務 處 申請 說明 1.繳交資料： (1)李清地先生獎學金交換生申請表(本表) (2)大陸地區人民入出臺灣地區申請書 (3)大陸地區身分證正反面影印本 (4)成績單：碩博士生請繳交研究所成績單 (5)學生證正反面影本 (6)在學證明書 (7)個人簡歷及自傳 (8)讀書計畫 (9)家長同意書 (10)其他獲獎證明或個人作品（如獎狀證書…等）影本 (11)臺灣地區單次入出境許可證申請費，每人新台幣600元整 (12)半年內正面二寸彩色照片四張(白色背景；且須符合以下規定：脫帽未帶有色眼鏡， 五官清晰、不遮蓋，相片不修改，足資辨識人貌，直 4.5 公分橫 3.5 公分人像，自頭頂至下顎長過 3.6 公分，白色背景之正面半身薄光面紙照片，且不得使用合成照片)。 各項資料請正確完整填寫，缺遺漏或逾期恕不受理。繳件後五日內，請以e-mail 將繳交資料(1)~~(10)電子檔寄國立交通大學國際事務處顧瑩弘小姐。 繳件期限： 申請秋季班：每年3月1日至4月30日止。 申請春季班：每年9月1日至10月20日止。 3. 大陸學校收件單位：交換生就讀學校之「港澳台事務辦公室」彙整，寄送本校。 4. 台灣地區收件人：國立交通大學 國際事務處 顧瑩弘小姐。 E-mail: Kumako@.tw 地 址：台灣30010新竹市大學路1001號，郵遞區號：30010 電 話：886-3－5712121轉分機50660 或50655 本人聲明： 我清楚李清地先生獎學金交換生計畫，並願意遵守台灣地區的法律以及對方學校國立交通大學的規定及管理。 申請人簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿ 監護人簽字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿