南堡-352油田案例.ppt

南堡－352油田6.10低压电击 死亡事故调查报告 6.10事故调查报告大纲 事 故 概 述 事故经过、事故损失情况 事故调查及原因分析 事故责任划分和处理意见 整改措施 已经完成的整改内容 正在进行的整改内容 事 故 概 述 时间: 2005年6月10日15时50分 地点：南堡35-2CEP平台海上施工现场 承包商：天津市海神钢结构工程有限公司 承包性质：外派劳务工 事故性质：人员死亡——杨雷（钳工） 作业活动：在准备施工用电源线时触电 事 故 概 述 事 故 概 述 一、事故经过： 2005年6月10日下午，根据施工安排，建造分公司模块车间钳工组长国西温带领天津市海神钢结构工程有限公司外派的劳务工杨雷（钳工）在南堡35-2 CEP平台14米甲板火炬臂旁的甲板上准备施工用的角钢； 施工时由杨雷进行切割工作。15时50分左右，国西温接替杨雷继续切割，与此同时杨雷开始准备打磨用的砂轮机，从配电箱向现场拉电源线。 国西温在切割时听到背后有人叫了一声，回头看时发现杨雷仰面朝天倒在甲板上，身上有一根电线。 国西温意识到杨雷触电后，立即将电线从杨雷身上移开，随后向现场其它人员求助。 一、事故经过——事故现场示意图 一、事故经过——现场抢救经过 15时52分，海上项目组接到报告后立即组织现场抢救； 15时54分CEP平台医生到出事地点参加抢救。由于杨雷所处地面为钢板并且现场地面部分积水，故现场医生不能使用心脏除颤器进行抢救； 15时57分，现场项目组启动应急程序，立即向总调申请直升飞机增援急救医生和急救设施； 16时30分，渤海十号、自立号、CEP平台三位医生组成医疗抢救组继续抢救； 17时20分，渤海职工医院2名医生乘机抵达南堡35-2 CEP平台协助3名现场医生进行抢救工作； 二、事故损失情况： 人员死亡：杨雷，男，21岁，天津市海神钢结构工程有限公司钳工，劳务工。 直接经济损失：直升飞机费和分摊急救月度费用为人民币4万元，渤海医院医疗急救队费用2.08万元，死亡人员赔偿金及善后事宜费用25万元，海油工程公司调查组交通费 0.2万元 ，总计为人民币31.28万元。其中用于急救的直升飞机费和分摊急救月度费、渤海医院医疗急救队费、死亡人员赔偿金及善后事宜费用等，共计31.08万元，按照合同规定由天津市海神钢结构工程有限公司负担。 三、事故调查及事故原因分析 直接原因： 现场使用的电源线（从海丰公司借用）存在两项安全隐患： 电源线隐患一：插座内部接线未采取绝缘措施，使火线与地线端子搭接，进而造成插座外部的接地端子（与内部的地线端子相连）带电，致使杨雷在拉电源线过程中手碰到插座外部的接地端子时触电。 三、事故调查及事故原因分析 三、事故调查及事故原因分析 三、事故调查及事故原因分析 三、事故调查及事故原因分析 三、事故调查及事故原因分析 直接原因： 现场使用的电源线（从海丰公司借用）存在两项安全隐患 电源线隐患二：该电源线使用二芯线代替三芯线，缺少地线，使插座的地线端子无法与配电箱的地线相连形成保护接地，致使杨雷触电后电流全部从其身体内通过。 三、事故调查及事故原因分析 三、事故调查及事故原因分析 护罩和保护性装置不够： 现场使用的临时配电箱存在安全隐患，220V分路未设置与负荷相匹配的断路器及漏电保护器。致使杨雷触电后不能及时切断电路。 海工管理体系文件QHSE-P01-R14《临时用电安全管理规定》有明确要求。 三、事故调查及事故原因分析 三、事故调查及事故原因分析 三、事故调查及事故原因分析 三、事故调查及事故原因分析 缺乏隐患存在意识： 作业人员杨雷忽视了“水”能导电的常识，在内衣、工作服、工作鞋汗湿，现场甲板潮湿的情况下，戴汗湿的手套拉电源线。 三、事故调查及事故原因分析 系统原因： 工作规程/政策/标准/程序（PSP）/由于内容不完善，PSP执行不力： 公司用电安全操作规程尚比较健全，但是安全用电检查规定不完善：现有操作规程未明确指出临时电源线：接线后的安全确认、检查频次和检查后的标识方法（使用人员无法了解临时电源线是否已通过专人检查，在无法使用专用设备检测的情况下，仅凭外观检查无法保证安全）；未明确规定漏电保护器的具体使用要求； 班前会制度执行不到位 三、事故调查及事故原因分析 训练/知识转换/7-3 培训工作欠缺： 岗位安全教育培训不足，员工安全操作技术知识不全面，虽然经过了本岗位的安全教育和技术培训，但没有实施与岗位工作相关的其它安全技术的培训（如