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岳阳市工程技术研究中心 申 报 书 ? 岳阳市科学技术局制 201年0月 填 表 说 明 本申报书适用范围：为申请组建岳阳市工程技术研究中心而设计； 本《申报书》是申报岳阳市工程中心的必要材料之一。申请单位应根据申报表的要求认真填写，并打印出完整申请书。申请书可以复印，但每份需加盖红章。本申请书各项内容必须如实填写，各栏目不得空缺，无此项内容时填“无”，数据统一取小数后2位； 申报单位及实验室名称必须填写全名； 本申请书填好后与可行性报告、附（表）件资料统一装订，一式八份； 所有资料一律按A4标准大小提供（原件除外），另外还需要提供一式两份《申报书》及《可行性研究报告》的软盘（Word2000格式）； 所有上报资料必须在规定时间内提交到岳阳市科学技术局； 封面项目编号：由受理单位统一填写，填写方式“YYSYS-200×—××”； 8． 本表中依托单位系指工程中心的组建单位。主管单位指依托单位的行政主管单位。推荐单位指县市区科技局和市级行业行政主管单位等。本表中的术语含义请认真阅读《岳阳市工程技术研究中心暂行管理办法》。 要附件材料包括： ——推荐的工程中心主任和主要研究人员职称、学历； ——主要研究课题、成果材料； ——现有主要设备仪器清单； ——申报单位上年度通过审计的财务报表； ——政府科技计划拨款通知单、技术服务收入证明； ——联合组建的工程中心必须提交《联合组建协议书》。 申报单位基本情况 单位名称 上级主管单位 通讯地址 邮 编 法人代码 所在地代码 单位法定代表人情况 *姓名 性别 出生年月 最高学历 身份证号码 电话 联系人 开户银行 账 号 信用等级 单位特性 请将下列符合单位情况的代码填入空格内，最多填三项) 1、企业 2、高等院校 3、科研机构 企业注册登记属性，请将下列符合企业情况的代码填入空格内) 01. 国有企业 02．集体企业 03．有限责任公司 04. 股份有限公司 05. 私营企业 06. 港澳台商投资企业 07. 外商投资企业 99.其他企业 职工总数 其中本科以上人员 其中研究开发人员 上年末资产总额 上年总额 上年度收入总额 额 其中：政府资助总收入 其中：科研开发支出 技术开发总收入 上年度交税总额 代表性高新技术成果产品 获奖、应用及效益情况 组建工程中心基本情况 机构名称 组建时间 通信地址 联系人 联系电话 Email 组建方式 ①独立组建 机构性质 ①独立法人 组建单位 ① ② 技术领域 ①农林技术 ②电子与信息 ③先进制造技术 ④化工新材料技术 ⑤生物医药技术 ⑥资源环境技术 ⑦其他 主要 研究 方向 工程中心面积(平方米) 设备总值(万元) 十万元以上台件数 中心人才情况 职工总数 本科以上人员 管理人员 技术研究人员 高级职称 中心人均年龄 工程中心技术负责 姓名 出生年月 专业 职务 职称 最后学位 主要成就 工程中心组建计划简述 简述拟组建工程中心的主要技术特点及优势。组建完成时，在研究开发、成果转化、人才培养、对外交流、社会经济效益、自我发展能力、组织管理所达到的目标。 4、对外交流： 5、社会经济效益：6、组织管理： 投资估算与资金筹措 计划总投资 万元 已完成投入 万元 计划 新增投入 合计 万元 其中：设备投入 万元 场地投入 万元 运行费用投入 万元 研究费用投入 万元 计划 新增投入 来源 类别 经费 到位情况 单位自筹 万元 依托单位投入 万元 主管单位投入 万元 推荐单位投入 万元 市科技局投入 万元 政府其它资助 万元 其他 万元 年度经费 投资计划 年度 投入经费 用途 来源 第一年度 第二年度 第三年度 市科技局经费主要用途 按经费使用情况选择不超过三种填入空格 购置设备 2、改善场地 3、运行费用 4、研究课题 5、其他 依托 单位 意见 （对申报材料的真实性、目标的可实现性进行审查，并对所给予的支持进行承诺。） 负责人签字： （公章） 年 月 日 主管 单位 意见 （对申报材料的真实性、目标的可实现性进行审查，并对所给予的支持进行承诺。） 负责人签字： （公章）