循证检验医学实践基本步骤.pptVIP

三、循证检验医学的实践方法 3．证据质量的评价 循证医学是应用新近的最佳证据来指导临床实践并非本身去创造最佳证据 为获得最佳的临床研究证据，除了研究设计外， 需应用正确的分析和评价的方法及其评价的标准 对医学研究文献或成果进行严格的评价 三、循证检验医学的实践方法 3．证据质量的评价 研究、评价诊断性检验的临床诊断价值，最基本的方法是确定金标准,盲法比较 (1)确定金标准：诊断性检验的金标准是指当前临床医师公认的诊断疾病最可靠的方法，也称为标准诊断 应用金标准可以正确区分“有病”或“无病” 通常的金标准包括活检、手术发现、细菌培养、尸检、特殊影像检查，长期随访结果 三、循证检验医学的实践方法 3．证据质量的评价 (2)选择研究对象：对象包括2组 一组是用金标准确诊“有病”的病例组 另一组是用金标准证实为“无病”的对照组 病例组应包括各型病例：如典型和不典型的，早、中与晚期病例，轻、中与重型的，有和无并发症者等，以便使诊断性检验的结果更具有临床实用价值 对照组选用金标准证实没有目标疾病其他病例 特别是与该病容易混淆病例，明确其鉴别诊断价值 正常人一般不宜纳入对照组 三、循证检验医学的实践方法 3．证据质量的评价 (3)盲法比较诊断性检验与金标准的结果： 要求判断试验结果的人，不能预先知道该病例用金标准划分为“有病”还是“无病”，以免疑诊偏倚 新的诊断性检验。对疾病的诊断结果应当与金标准诊断的结果进行同步对比，并且列出四格表，以便进一步评估 三、循证检验医学的实践方法 3．证据质量的评价 (4)样本量的估算： 新的诊断性检验是否具有临床意义 必须与金标准的诊断作对比 每个诊断性检验的敏感度及特异度均是稳定指标 按照估计总体率的样本含量估算方法 分别计算“有病”组样本含量和“无病组”的样本含量 4．卫生技术评估 （1）技术性能和方法性能 （2）诊断性能 （3）临床效应 （4）经济效益 三、循证检验医学的实践方法 返回节目录 第三节 循证实验诊断学实例 D-二聚体(d-dimer,D-D)是凝血过程中形成的交联纤维蛋白被纤溶酶降解后的一种分子标志物。 血浆D二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验 血液中D-D 浓度的增高, 反映了纤溶系统的活性,而且揭示了凝血过程的先期发生 血液D-D 水平异常增高, 提示凝血纤溶活性异常 第三节 循证实验诊断学实例 测定血液中的D-D 用于弥散性血管内凝血的诊断 用于临床静脉血栓症 深静脉血栓形成(DVT) 肺栓塞(PE)排除性诊断 第三节 循证实验诊断学实例 D-二聚体 遵循循证医学“以当前最佳证据为基础”的原则， 用临床流行病学的方法学规范研究、设计和文献评价,为临床提供有效检验的证据 在门诊急诊可疑为静脉血栓症的排除诊断中,D-D 测定是一项有用的筛检试验 第三节 循证实验诊断学实例 D-D 临床循证实施步骤与EBM的基本步骤一致 最佳的研究证据随机对照试验或荟萃分析结果 实施步骤一般分为5 步: ①明确提出临床要解决的实验诊断问题 ②收集与问题相关的临床实验诊断相关的文献 ③评价证据的有效性和有用性 ④应用新证据对患者实施诊治决策 ⑤对新的临床实践活动作出新的研究评价 第三节 循证实验诊断学实例 1.问题提出的临床背景 快速测定D-D 方法广泛应用门、急诊实验诊断 目前静脉血栓症的诊断金标准仍是血管造影等影象检查 D-D 检测与之相比, 其准确性和实用性需采用循证医学的基本思维方法来研究证实 据此提出的临床问题是: D-D 测定结果为阴性,能否排除临床上疑为静脉血栓栓塞(VTE,如DVT或PE)的患者? 第三节 循证实验诊断学实例 2.收集D-D 临床应用研究的文献 首先要收集关于D-D 临床应用研究的最新文献 循证检验医学证据的来源主要有以下两大类 一是原始研究证据:二是二次研究证据 遵循EMB原则获得的二次研究证据,已成为更 科学的文献,研究结果更可靠,更易于临床应用 第三节 循证实验诊断学实例 3.评价证据的有效性和有用性 评价证据的有效性:即评价证据是否可靠 特别要注意证据有无偏倚 首先要检查文献中应用“金标准”试验作参考方法 是否提供了诊断试验的性能指标,包括灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比和阴性似然比等 灵敏度和特异度是独立的指标,是最基本要素,其他诊断性能指标均由这2 个指标导出 第三节 循证实验诊断学实例 4. Aschwanden等对此问题的研究 （1）研究目的：D-D测定阴性,能否独立地或结合临床评估排除DVT? （2）研究方法：Aschwanden等从360例疑有DVT的患者中选择符合研究的对象343例,将