病历书写规范及病历质控.ppt

重点病例注意事项 重点病例 1、输血病历 2、死亡病例 3、临床路径病历 4、抗菌药物病历 5、会诊病历 输血病历注意事项 输血病历 必备： 输血治疗同意书 输血申请单 输血记录单 输血不良反应回报单 病程记录中的“输血记录” 临床用血评价表 可选：输血审批表 术中用血评价表 输血同意书 在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。 因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。 病例中应该有几份输血同意书？ 原则上：两次输血间隔时间超过24小时需要重新签署输血同意书。 注意事项： 1、备注栏中签字 2、无需填写的项目必须用黑笔划横杠 输血申请审批 《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号） 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 输血申请单 申请品种：一张申请单只能申请一个品种。 申请用血量： 择期输血： 一张申请单只能申请一次用血量 急诊输血： 一张申请单可以申请预估用血量 输血记录单 双人核对 记录输血开始时间及输血完成时间 输注血浆时无需配血者签字 病程记录中的“输血记录” 1、单独记录，不能混于病程中； 2、明确备注“输血记录”； 3、内容：输血的目的（适应症）、禁忌症、输血的品种、输血的量、输血袋号、输血开始时间、输血完成时间、输血不良反应。 常见病历缺陷示例—输血病例（一） 输血申请单申请者与审核者不能为同一人。 输血记录单配血时间、发血时间空缺。 临床用血不合理 无适应症用血—为加强营养 病程中“输血记录”不规范 无输血的品种及输血量 无输血开始及完成时间 无输血适应症及禁忌症 常见病历缺陷示例—输血病例（二） 输血不良反应回报单填写不全 职业、输血时间空缺 输血品种： 孕产史 临床用血评价表 检查栏（检查者、检查时间） 24小时申请用血量超过1600ML无医务科审批 死亡病例注意事项 死亡病例文书 1、死亡记录=出院记录 24小时入出院死亡记录=24小时入出院记录： 适用于：入远不足24小时病历中无入院记录 2、尸检意见书 家属签字及时 3、死亡通知书 一式两份 4、死亡病例讨论记录 1周内完成 死亡时间 前后必须一致 病历首页 死亡记录/24小时入出院死亡记录 抢救记录 尸检意见书 死亡通知书 临时医嘱“死亡时间” 临床路径病历 临床路径文书 1、长嘱：进入脑出血临床路径 2、首次病程诊疗计划：进入脑出血临床路径 3、病程记录： 临床路径的变异、退出 4、临床路径表单 5、病历首页背面 常见病历缺陷示例 临床路径病历病程记录不规范： 如：急性ST段抬高型心肌梗死的标准住院天数为10-14天，患者入院后第3天要求转上级医院进一步治疗，或因其他原因住院时间延长均为退出临床路径，病程记录中应记录退出临床路径及退出临床路径的原因。 如：不稳定型心绞痛住院观察一天后诊断为：急性心肌梗死，退出心绞痛路径入心肌梗死路径。为临床路径变异，退出临床路径。病程中应记录变异原因及退出临床路径。 常见病历缺陷示例 常见的临床路径变异：主要诊断发生变化、存在合并症、术后并发症、合并他科疾病需转科治疗的、出现其他原因住院时间延长。 临床路径变异≠退出临床路径 应用抗菌药物 抗菌药物专项检查指标（二级医院） 住院患者抗菌药物比例% 60% 门诊患者抗菌药物比例% 20% 急诊患者抗菌药物比例% 40% 抗菌药物强度 40DDD 抗占比% 细菌培养率% 30% 限制级别抗菌药物细菌培养率% 50% 特殊级别抗菌药物细菌培养率% 80% 一类切口抗菌药物使用率 30% 处方合格率 95% 抗菌药物病历文书 临时医嘱： 围手术期抗菌药物应用 0.5-1