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乳腺癌的诊治新进展 作者：张志勇，张小华，张旭东，刘宏军 【关键词】 乳腺癌 　　 目前 ，全球乳腺癌的发病率已居女性恶性肿瘤的首位且逐年上升，严重威胁妇女的生命和健康，统计表明全世界每年新发现的乳腺癌约120万例，每年大概有50万人死于乳腺癌。其发病率在世界各地存在显著的差异，美国和北欧为高发地区，仅法国乳腺癌患者人数就有30万，每年因乳腺癌死亡人数为1.08万。在英国，女性患乳腺癌的人群已占到十分之一。东欧和南欧及南美其次，亚洲发病率最低，目前发病率也出现上升趋势，我国原属乳腺癌低发区，现上升趋势明显，在女性恶性肿瘤中居第二位 ［1］。而在上海乳腺癌患病率已占当地恶性肿瘤的首位。从1982~1984年发病率的19/10万，升至1988~1992年的25.6/10万。在发病年龄上，我国乳腺癌的发病年龄也比西方女性早10~15年。从30岁以后就开始增加，发病年龄高峰在40~49岁，以中年人居多。此外，我国乳腺癌病人大都就诊时间偏晚。故乳腺癌的早期诊断、 治疗 及预防十分重要。 1 乳腺癌早期诊断的进展 从20世纪80年代中期开始，美国流行病学资料显示乳腺癌的死亡率逐年稳定下降，尤其是在1995年之后，乳腺癌的死亡率的下降趋势更为明显。这种良好的现象主要归功于两个方面：一方面是乳腺钼靶摄片普查的广泛接受和开展 ［9］，明显提高了早期乳腺癌的发现率。另一方面则主要归功于乳腺癌系统性辅助治疗，包括辅助化疗和辅助内分泌治疗的 研究 和 应用 。因此乳腺癌的治疗效果关键是个“早”字。 乳腺癌的早期诊断需要病理科、外科和放射科医师的紧密协作：以往的早期乳腺癌病人多因能触及肿块，而肿块较小，被认为尚处于临床早期，实际上这并非真正意义上的早期诊断。早期诊断应是针对在临床上触及不到肿块的乳腺癌病人而言，即亚临床状态。乳腺X线检查是早期发现乳腺癌的重要 方法 。某些临床触及不到的病变，在X线片上可表现为小结节、微小钙化或局限致密区，结合病 理学 检查可在这些病变中发现早期乳腺癌。乳腺X线立体定位穿刺活检是20世纪90年代开展起来的新技术。它是在常规乳腺X线片的基础上，通过在 电子 计算 机立体定位仪的导引下，将乳腺穿刺针直接刺入可疑病变区，取得活体组织标本，进行组织病理学检查。该技术具有先进、定位准确、操作简单、安全可靠、病人痛苦小，准确率高的优点。应用此技术为常规检查无法确诊的某些乳腺微小病变的早期诊断开辟了广阔的前景。对病理医师来说，该技术的优势在于弥补了外科切取活检和针吸细胞学检查定位困难的不足 ［2］。由于所取标本有一定体积，组织量多，可进行组织病理学检查，所以价值颇大，既可为临床基础研究提供更多的资料，又可望提高乳腺微小病变的早期诊断水平。 乳腺癌的早期诊断依赖分子生物学和分子流行病学新技术：通过传统病理形态来早期诊断乳腺癌的概念已逐步发生了改变。随着 科学 技术的 发展 ，乳腺癌的研究由细胞病理学进入分子病理学领域：乳腺癌中越来越多的分子缺陷被揭示，许多分子生物学技术被用于乳腺癌诊断的一个重要 内容 。国外已有报道，通过针吸活检组织或细胞学穿刺进行乳腺可疑病变中微量DNA或RNA的提取 ［7，8］，并从分子水平检测基因异常，可早期发现乳腺癌。较多的报道还包括对有家族性乳腺癌病史的特定人群进行BRCA1、BRCA2基因异常的检测 ［3］，对高危人群进行端粒酶活性、8q染色体短臂缺失的检测 ［4］等。有家族性乳腺癌病史的女性，如果携带BRCA1基因突变，在40岁左右约20％发生乳腺癌，到50岁左右达51％，70岁左右达 87％。检测BRCA1 ［5］基因的胚系突变，有利于高危人群的早期发现和早期治疗，降低乳腺癌的死亡率。但从我国国情来看，大规模普查费用昂贵，且有家族史的乳腺癌病人BRCA1、 BRCA2基因突变率报道不一，因此某些检测的实用价值还需探讨。 英国的科学家在乳腺癌的诊断上也有了新突破，他们研制出了一种新型早期乳腺癌细胞测定仪。传统X射线透视法采用集中光束的X射线照射，在此基础上，伦敦大学罗伯特斯贝勒教授等研究人员运用新型测定仪，以偏离传统透视角度9°的方式进行X射线照射，这也就是衍射增强型胸部肿瘤测定法（diffraction enhanced breast imaging，DEBI） ［6］。它是将散射的X射线和集中光束的X射线综合起来使用，对于病变的组织细胞特别是那些已癌变的组织细胞散射的X射线，照片就会显现出来，所以采用散射的X射线能够将癌变的组织和正常的组织区分开来。和传统的X射线照片相比，两种X射线透视生成的照片显示的区域更广，精度更高，它甚至能够显示小于1 cm的肿瘤，具有很高的实用价值。 2 乳腺癌治疗的进展 乳腺癌的治疗分为手术、放疗、化疗、内分泌治疗及免疫治疗、中医中药治疗。 2.1 手术