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儿童不典型结核性脑膜炎31例误诊分析 【摘要】 目的 探讨儿童不典型结核性脑膜炎的诊断，避免误诊、误治。方法 回顾性分析31例不典型结核性脑膜炎患儿的临床资料。结果 31例中初步诊断误诊为化脓性脑膜炎13例,病毒性脑炎9例,败血症及发热待查6例,颅内占位2例,颅内出血1例。结论 掌握该病早期多样化表现，详细询问病史和仔细体检，综合分析辅助检查，保持对儿童结核性脑膜炎的高度警惕性是减少对该病误诊的关键。 【关键词】 结核性脑膜炎；儿童；误诊 近年来，随着结核菌耐药性的产生及人口流动性的增加,结核病在世界范围内特别是 发展 中国 家再次蔓延，结核性脑膜炎（简称结脑）亦有明显上升趋势。由于结脑对儿童的严重危害性以及临床表现的不典型性，不典型病例极易误诊，常因不能早期诊断或 治疗 不当而贻误治疗，部分可造成严重后遗症甚至死亡。现对31例不典型结脑患儿的误诊情况分析如下。 　 　1 资料和方法 　　1.1 一般资料 　　31例均系我院住院患儿, 其中男17例，女14例，年龄8个月～10岁，平均3.8岁。 农村 患儿26例(83.87%),城镇患儿5例(16.13%)。发病至本院就诊时间3天～1个月。病史中有明确结核接触史者5例(16.13%)，可疑结核接触史者3例（9.68%），余23例均否认结核接触史（74.19%）；有卡介苗接种史并有卡疤22例（70.97%）。所有病例均常规予脑脊液、胸片、PPD、结核抗体、头颅CT或MR等检查，部分经反复脑脊液抗酸染色检测出结核分支杆菌而确诊，部分经抗结核治疗有效而确诊。 　　1.2 症状与体征 　　所有病例病史中均有发热，23例头痛，18例呕吐，13例脑膜刺激征阳性， 7例意识障碍，7例脑神经损害，6例抽搐，4例肢体瘫痪，3例性格改变，1例伴自主神经功能紊乱。 　　1.3 实验室检查 　　1.3.1 脑脊液 　　本组所有病例脑脊液均异常，3例首次脑脊液检查正常，第2次检查异常。脑脊液白细胞数＜100×106/L 10例（32.26%），（100～500）×106/L 18例（58.06%），（501～1000）×106/L 3例（9.68%），细胞分类以淋巴细胞为主21例(67.74%), 中性粒细胞为主10例(32.26%)；31例蛋白均增高，其中2 g/L 18例（58.06%，其中15例为住院1周左右复查明显增高）；脑脊液糖2.8 mmol/L 25例（80.65%）；氯化物127 mmol/L 15例（48.39%）；3例脑脊液抗酸染色检出分支杆菌，阳性率为9.68%。 　　1.3.2 胸片 　　肺结核2例（6.45%），肺部感染（表现为间质或肺门感染等）15例（48.39%），伴胸膜反应7例（22.58%），肺门淋巴结钙化1例（3.23%），未见异常10例（32.26%）。 　　1.3.3 头颅CT或MR 　　明显脑实质改变14例（45.16%），脑积水12例（38.71%），早中期表现脑水肿，后期表现脑萎缩5例（16.13%），颅内出血表现1例（3.23%），未见异常6例（19.35%）。 　　1.3.4 PPD及结核抗体 　　PPD仅4例阳性，阳性率12.90%；外周血结核抗体阳性2例,阳性率6.45%，脑脊液结核抗体均阴性。 　　1.3.5 其他检查 　　31例中红细胞沉降率增快26例（83.87%），C-反应蛋白增高20例（64.52%），23例不同程度脑电图异常（74.19%）。 　　1.4 治疗 　　31例患者均给予抗结核治疗及糖皮质激素、降颅压等综合治疗, 强化治疗阶段采用INH +RFP + PZA + SM四联疗法, SM 2～3个月，后进入巩固治疗阶段INH +RFP,总疗程1～1.5年。 　 　2 结 果 31例中初步诊断为化脓性脑膜炎13例；病毒性脑炎9例，其中2例住院10天左右复查脑脊液后考虑化脓性脑膜炎予正规抗菌 治疗 ，但仍发热，脑脊液蛋白增高，经四联抗结核治疗后症状消失，脑脊液恢复正常，诊断结脑；败血症及发热待查6例；颅内占位2例；颅内出血1例。25例患儿经一阶段抗结核治疗后症状消失，好转出院（80.65%）；4例患儿病情好转但遗留脑积水等后遗症，2例经反复脑脊液抗酸染色检测出结核分支杆菌而确诊，但由于贻误最佳治疗时机而病情恶化，家长要求自动出院。 　 　3 讨 论 本组31例均为不典型结脑，早期诊断为其他疾病，其中化脓性脑膜炎和病毒性脑炎22例，占70.97%，主要与患儿脑脊液改变不典型，脑脊液抗酸染色及培养阳性率低，无可靠结核接触史，PPD及结核抗体阳性率低，头颅CT或MR非特异性表现有关。因此，为避免误诊，早期确诊，对于首次脑脊液检查异常，考虑中枢神经系统感染的患儿，应注意以下几点：反复询问病史，尤其是结核接触史，对