病历和相关考核要点.doc

福建省二级综合医院医疗质量管理组病历和相关考核要点 说明 一、共抽取归档病历60份 1、抽取20份病历（其中死亡病历5份） 检查内容： 病历等级评定、了解核心制度的执行情况、执行诊疗规范和常规情况、其中10份外科系统病历还应了解知情同意手续情况。 2、抽取20份病历 检查内容：抗菌素合理应用（以《指南》为准），其中抽取10份了解病历知情同意手续情况。 3、抽取20份用血病历 检查内容：了解用血申请、输血同意书、用血批准书、输血适应证等情况 4、在抽取的归档病历中如有医保病历的，还应了解对于非医保用药和检查，高额费用或耗材实行事先告知同意制度的执行情况； 病历检查 评 审 内 容 检 查 方 法 扣分理由 扣分 一、住院病历: （一）归档病历: 1、严格按照《福建省病历书写规范（2003年修订版）》中的规定能及时、规范完成各类医疗文书的书写，病历甲级率≥90%。 2、病历书写按照《福建省病历书写规范（2003年修订版）》的要求，体现核心制度的执行情况。 3、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％； 4、规范临床用药行为，做到因病施治，合理用药 5、对于非医保用药和检查，高额费用或耗材，应实行事先告知同意制度； 6、建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度，严格掌握输血适应症，适应症合格率≥90%； 1、查归档病历20份（其中死亡病历3-5份），发现1份乙级病历扣3分，发现1份丙级病历扣40分。病历甲级低于90%。扣10分 2、随机抽查内外科归档病历各6份，了解核心制度的执行情况，发现1项核心制度未能认真执行的，扣1分； 3、抽查20份手术或特殊诊疗病历，发现1例未履行知情同意手续扣1分。临床试验、药品试验、医疗器械试验未履行知情同意手续，1例扣1分； 4、抽查20份归档病历，检查用药是否合理，着重对抗菌药、肿瘤辅助治疗用药、抑酸药及贵重药物进行评价，包括适应症、禁忌症、药物选择、用法、用量、用药途径、联合用药、围手术期用药时间、发生ADR处置、频繁换用药等情况，用药合格率每下降5%，扣3分； 5、医保病历履行知情同意手续情况 6、查20份用血的病历、用血申请、输血同意书、用血批准书、输血适应证等情况，1项不合格扣0.5分；输血适应症合格率每降低2%扣1分； 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 (二)、运行病历： 1、非手术科室质量管理与持续改进 2、手术科室质量管理与持续改进 二、门诊病历 严格遵守病历书写规范，门诊病历书写甲级率≥90%； 三、ICU病历 病历书写规范，重点突出，记录及时； 四、观察病历 观察病历按病历书写规范要求进行书写； 抽查内科系统3个科室,每个科室抽查3份运行病历，通过病历进行综合评价各种医学文书书写及时、诊断、检查、治疗及时，合理。不符合要求每项扣1分。 抽查外科系统3个科室,每个科室抽查3份运行病历，通过病历进行综合评价 ①各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣1分。 ②发现重大手术病案未报医务部门审批备案，1份扣2分； ③大中型手术病例无术前讨论记录，扣2分；讨论分析不全面，1份扣1分； ④发现术前准备不足、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理、预防应用抗生素违反基本原则等，1项扣2分； ⑤无缩短择期手术术前平均住院日措施扣1分； 抽查10份病房运行病历中的门诊病历，由行政组抽查10份在门诊运行中的门诊病历 抽查20份门诊病历,甲级率每降低5%，扣1分。 查5份ICU病历，记录不及时，每份扣 1分；记录不规范，每份扣 1分； 查5份观察病历的书写质量，记录不及时，每份扣 1分；记录不规范，每份扣 1分 现场考试考核 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 1、母乳喂养相关规定 2、临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％； 3、病案室管理 4、手术分级管理制度 5、急诊抢救工作制度和急诊抢救预案和急诊会诊、急诊救护车出车、医务人员熟练各种设备操作：心肺复苏（包括徒手心肺复苏）、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等； 1、询问医护人员及产妇各1人，未实施“早接触、早吸吮、早开奶”情况各扣 1分； 2、询问门诊孕妇2名，，未掌握母乳喂养技巧1人扣 1分。 3、提问医护人员各1名，未掌握母乳喂养知识情况1人扣1分。 发现1例未履行知情同意手续扣1分； 1、随机查询3-5份归档病历，无法快捷查询扣1分； 2、随机抽查10位出院病人的病历归档情况，发现1份病历未归档，扣1分；1份病历丢失，不得分；1份病历排序不符合要求