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腰椎间盘突出症; 约占腰腿痛门诊的15-20%
好发年龄、性别:20-50岁体力劳动者;
男>女(4-6:1)
好发部位:L 4、5 L5S1;三、入院评估;现病史询问疼痛部位、性质、发作时间,了解诱发、加重、缓解因素,了解疼痛与体位、天气变化的关系。本病疼痛比较剧烈,沿坐骨神经走形放射,咳嗽或用力大小便可使疼痛加剧,卧床休息可减轻。了解以往诊治经过。
过去史询问既往是否有扭伤史、手术史等。
;二、解剖生理;;病因病理;2.累积性损伤(促椎间盘退变的主因,也是椎间盘破裂突出的诱因)
约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史
即使有外伤史,也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致;
伸膝弯腰搬动20kg重物,椎间盘受力可达30kgf/cm2
尸检证明:未损伤椎间盘 70kgf/cm2不破裂;已退变损伤者3.5kgf/cm2时即可发生破裂
椎间盘压力测定(1981年)以站立为基础,前倾取物增加100%,前屈及扭转增加400%;椎间盘退变
年龄
;(二)病理类型;
单侧型 髓核突出和神经根受压只限
于一侧
后外/后突出 双侧型 从后纵韧带两侧突出,两侧
神经根皆受压
中央型 正中突出,出现马尾刺激症状
;3、椎间盘突出的病理分型:
凸起型 破裂型 游离型
;体格检查
注意腰部活动有无受限,有无腰椎侧突、压痛及骶棘肌痉挛。有无感觉异常,如痛、触觉减退。肌力有无下降,反射有无异常。试验有无阳性体征。
步态、脊柱外形、压痛点、腰椎活动度、下肢肌肉萎缩、肌力改变、感觉减退、反射改变。
直腿抬高试验、拉塞格征(Laseque)、直腿抬高加强试验、健肢抬高试验、股神经牵拉试验、屈颈试验; 腰椎间盘突出症临床表现
突出部位 腰34之间 腰45之间 腰5骶1之间
受累神经 腰4神经根 腰5神经根 骶1神经根
麻木部位 小腿前内侧 小腿前外或足背内侧 外踝足外侧
肌力改变 伸膝无力 拇趾背伸无力 趾及足跖屈无力
反射改变 膝反射减弱或消失 无 踝反射减弱
;诊断
临床症状
1. 脊柱侧弯畸形(与突出物与神经根的关系密切)
2. 腰痛合并下肢放射痛
小腿、足部感觉障碍(小腿后外侧、足背、足跟和足掌麻木)
3. 腰部板滞,运动功能障碍
;;;;检查;直腿抬高加强(+);屈颈试验(+);股神经试验(+);腹压增高可诱发症状加重
腹压 椎管内压力 刺激神经根
棘间韧带两侧可触及压痛点
压痛点可诱发症状出现或加重
小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退,趾肌力减退,膝腱、跟腱反射减退或消失
;正、侧位X光片表现:
脊柱侧弯
椎间隙变窄
椎体边缘唇样增生
!X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据
确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持;;;诊断与鉴别诊断;鉴别诊断
与腰痛为主要疾病的鉴别
腰部慢性劳损、棘间韧带损伤、第3腰椎横突综合征、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症、腰椎结核或肿瘤
与腰痛伴坐骨神经痛疾病的鉴别
神经根及马尾肿瘤、椎管狭窄症
与坐骨神经为主要疾病的鉴别
梨状肌综合征、盆腔疾病
;常见疾病鉴别诊断;表二;;;治疗;
;非手术治疗主要适用于①年轻???初次发作或病程短者②休息后症状可自行缓解者③X线检查无椎管狭窄。
绝对卧床休息
持续牵引
理疗和推拿按摩
皮质类固醇硬膜外注射
髓核化学溶解
;手术治疗
手术指征①腰椎间盘突出症病史超过半年,经保守治疗无效②首次剧烈发作的腰椎间盘突出,以下肢症状明显,病人因疼痛难以行动及入眠,被迫处于屈髋屈膝侧卧位,甚至跪位③出现单根神经根麻痹或马尾麻痹,表现为肌肉瘫痪或者出现直肠、膀胱症状④中年病人,病史较长,影响工作或生活者⑤病史虽不典型,经脊髓造影、硬膜外造影、椎静脉造影,CT、MRI示椎间盘退变或较
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