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机械通气的撤离 安徽省立医院儿科 吕勇 概述 呼吸机支持的最终目标是撤离呼吸机。 大部分病人撤机非常快捷和方便，但有的病人如存在严重肺疾病，神经肌肉病变，多器官衰竭等撤机较困难，需要慢速的周密计划撤机。 概述 撤机时机的把握 撤机过程 不同疾病撤机特点 呼吸机依赖 撤机后护理 临床指标 病人一般情况好转、稳定，原发病得到控制，循环平稳，营养状态及肌力良好。 各脏器功能改善：意识清楚或脑干功能稳定，呼吸功能明显好转，自主呼吸增强，咳嗽有力，能自主排痰，对吸痰耐受较好，无缺氧及CO2潴留表现，血压、心率稳定，减低机械通气量，病人能自主代偿。 临床指标 内环境稳定：血气分析稳定，酸碱平衡得到纠正，水、电解质平衡，血红蛋白维持在10g/dL以上，吸氧浓度降至40％以下，通气频率降至10次/min，PEEP降至5cmH2O以下。 较大年龄组患儿心理状态良好，能理解并配合撤机。 肺功能指标 气体交换(氧合)：PaO260mmHg（FiO235%）；PaO2/FiO2200； 通气指标 通气指标 通气指标 通气指标 V(D)/V(T) ≤0.50 V(D)/V(T) 0.65 V(D)/V(T) range (0.51-0.65) Hubble CL, etal. Crit Care Med. 2000 Jun;28(6):2034-40 通气指标 通气指标 250 children received mechanical ventilation 24.4% met the criteria for extubation failure. The mean VD/VT ratio for all cases was 0.62 (±0.18) Mean VD/VT ratios for patients with successful and failed extubations were 0.62 (±0.17) and 0.65 (±0.21) (p?=?0.472), respectively. 通气指标 NRDS患儿 VT6 mL/kg MV309 mL/kg/min WOB0.172 J/L Cdyn≥1 mL/cm H2O/kg Raw≤ 176 cm H2O/L/sec Szymankiewicz M, etal. Pediatr Crit Care Med. 2005 Jan;6(1):44-9 自主呼吸试验（SBT） 15分钟SBT是一项可行、可靠的预测拔管成功的方法。 即使SBT失败并不一定拔管失败。 Chavez A ,etal. Pediatr Crit Care Med. 2006 Jul;7(4):324-8 自主呼吸试验（SBT） SBT对于体重＜1250克的新生儿能够降低拔管失败率。 Kamlin CO, etal. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006 May;91(3):F180-3 关于撤机程序 由于小儿机械通气时间一般较短，成人的撤机程序并不缩短机械通气时间。 Adrienne G. Randolph, etal. JAMA. 2002;288(20):2561-2568 不同疾病撤机特点 哮喘急性发作 神经肌肉疾患 先天性心脏病术后 各种创伤 新生儿 哮喘急性发作 患儿胸片表现为肺气肿征象明显，肺功能表现为残气量(RV)、肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)明显增大，上机前ABG显示Ⅱ型呼衰，PaCO2水平较高，机械通气时气道峰压、平均压不高。 哮喘急性发作 肺部感染控制后撤机。 营养支持，减少碳水化合物比重。 多采用SIMV+PSV或CPAP+PSV撤机。FiO2宜在0.35以下。 无创机械通气作为序贯撤机，可提高撤机成功率。撤机前避免过度纠正CO2潴留。 撤机主要观察通气指标的恢复。 神经肌肉疾患 临床上较常见的有多发性神经根炎、重症肌无力等。 呼吸力学特点表现为胸肺顺应性较大。 如不合并肺部感染，原发疾病控制后多能较快达到撤机指标。 临床上有部分患者拔管后出现再次呼吸衰竭。 神经肌肉疾患 对于重症肌无力患者，撤机前应鼻饲吡啶斯的明，维持足够的呼吸肌张力。 CPAP+PSV过渡，观察非正压状态下患者的呼吸恢复情况。 无创通气作为后备。 翻身拍背，防止误吸。 先天性心脏病术后 左向右分流的先天