儿童预防接种入户调查.docVIP

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2017-05-21 发布于河南
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儿童预防接种入户调查.doc

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儿童预防接种入户调查

儿童预防接种入户调查表请对序号选择项打√，日期填写格式是年/月/日涡阳县镇村编码□□□□□□乡编码□□村序号□ 编号 1 2 3 4 5 家长姓名儿童姓名性别出生日期 / / / / / / / / / / 出生地点 ①医院√②家中 ①医院√②家中 ①医院√②家中 ①医院√②家中 ①医院√②家中建卡日期 / / / / / / / / / / 建证日期 / / / / / / / / / / 接种证家长签字 ①有√②没 ①有√②没 ①有√②没 ①有√②没 ①有√②没接种证医生签字 ①有√②没 ①有√②没 ①有√②没 ①有√②没 ①有√②没本地户口 ①是√②否卡证相符 ①是√②否卡证相符 ①是√②否卡证相符 ①是√②否卡证相符 ①是√②否卡证相符接种证 ①有√②没 ①有√②没 ①有√②没 ①有√②没 ①有√②没接种簿 ①有√②没 ①有√②没 ①有√②没 ①有√②没 ①有√②没接种依据 ①证√②簿 ①证√②簿 ①证√②簿 ①证√②簿 ①证√②簿 BCG / / / / / / / / / / 卡痕1 ①√②③ -- ①√②③ -- ①√②③ -- ①√②③ -- ①√②③ -- OPV1 / / / / / / / / / / OPV2 / / / / / / / / / / OPV3 / / / / / / / / / / 程序合格是√/否 -- 是√/否 -- 是√/否 -- 是√/否 -- 是√/否 -- DPT1 / / / / / / / / / / DPT2 / / / / / / / / / / DPT3 / / / / / / / / / / DPT4 / / / / / / / / / / 程序合格是√/否 -- 是√/否 -- 是√/否 -- 是√/否 -- 是√/否 -- MV1/MR / / / / / / / / / / MV2/MM / / / / / / / / / / HepB1 / / / / / / / / / / 首针及时是√/否 -- 是√/否 -- 是√/否 -- 是√/否 -- 是√/否 -- HepB2 / / / / / / / / / / HepB3 / / / / / / / / / / 乙脑疫苗 / / / / / / / / / / A群流脑1 / / / / / / / / / / A群流脑2 / / / / / / / / / / A+C群流脑 / / / / / / / / / / 甲肝疫苗 / / / / / / / / / / 注：1.卡痕：①有、②无、③儿童不在调查现场