沧州市一、二级中医医疗机构检查标准.doc

沧州市一、二级中医医疗机构规范标准（试行）（共200分） 工作要求 分值 检查方法及评分标准 备注 得分 一、依法执业 15 1、每年至少进行2次普法学习，重点学习中医药相关法律法规，缺1次扣0.5分，无普法学习记录1分。 2、医院有医疗工作常用的法律汇编、05年以来装订成册比较完整的各科室工作制度、岗位职责、操作规程，缺1项扣1分。 3、《医疗机构执业许可证》未按期校验的扣3分，诊疗科目与核准的不一致，一个科目不符扣2分，医疗机构、科室命名符合国家有关规定，发现1个擅自更改名称的，扣1分。 4、抽查病房、门诊、病理、影像、麻醉、检验、功能科医护人员各2名，发现1名非卫生技术人员（超范围、跨专业、跨类别执业）扣2分。 5、严格履行医疗广告审批程序，未经审批擅自发布医疗广告，发现1起扣5分。 公立医院有出租或变相出租承包科室的，本项不得分。　 二、科学管理 10　 1、没有明确基础质量、环节质量和终末质量及措施的院科两级医疗质量管理方案，扣1分。 2、1个科室未制定年度目标计划扣1分，目标落实不到位扣0.5分。 3、未落实医疗质量考核评价制度的扣1分，奖惩落实有缺陷的扣0.5分。 4、没有制定医疗质量缺陷防范制度的扣1分，措施不具体的扣0.5分。 5、未建立医疗缺陷报告制度（医务人员在医疗过程中，发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的过失行为或发生医疗过失争议的，应立即向医疗机构负责人报告，并告知家属）的扣1分，发现1起落实不到位的扣0.5分。 6、医院应制定年度工作计划和中长期发展规划。缺1项，扣1分，计划缺乏科学性、可行性或未落实的扣0.5分。 7、无临床输血管理委员会扣1分，工作制度和职责缺1项扣0.5分。 发生1起影响较恶劣的医疗事故本项不得分 工作目标要求 分值 检查方法及评分标准 备注 得分 三、建立健全中医医疗质量管理体系和规章制度 　10 1、医院有医疗质量管理委员会和质量管理组织，检查各组织名单，无委员会或组织的扣2分，查阅各级质量管理工作记录，1个质量管理组织无工作记录的扣0.5分。 2、每年院长至少主持召开2次全院质量管理工作会，查会议记录，少1次扣1分。 3、医院应认真落实有关医疗质量和医疗安全的核心制度（首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、手术分级制度、新技术准入制度）。查相关资料，缺1项扣1分。 　 　四、中医药“三基”培训学习 5 1、有“基础理论、基本知识、基本技能”即中医药“三基”训练培训计划，无计划扣1分，计划未落实扣0.5分。 2、加强基本技能训练。抽查3名护士检查基本操作，2名护士检查中医护理基本操作；抽5名医师做徒手心肺复苏、腰穿、胸穿、腹穿、换药等基本操作，抽5名中医师做针灸、拔罐、小夹板、小针刀、按摩、推拿、中药灌肠等基本操作，1人不合格扣1分。 　 　五、门诊工作质量管理 　5 1、门诊服务流程合理，有门诊分诊和预检制度，1处达不到要求扣1分。 2、门诊医疗文书书写规范，抽查申请单、报告单、门诊病历、中医处方、西医处方各5份，1处达不到要求扣0.3分。 3、门诊主治医师及以上人员占门诊医生的比例≥60%，查最近2周内门诊排班表，人员达不到要求的扣1分。 　 工作要求 分值 检查方法及评分标准 备注 得分 六、建立健全中医病案管理，规范医疗文书书写 20 1、医院有病案管理委员会、有落实《医疗机构病历管理规定》、《中医、中西医结合病历书写规范》的具体规定、病案管理人员经专门培训，1项不合格扣1分。 2、健全院、科两级病历质量管理机制。主管院长每月至少审查5份病历，医务科每月至少审查病历30份，1项做不到扣1分。 3、建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，并建立与之相配套的责任追究制度，查看相关的制度文件和执行制度的记录文件，未建立制度的扣1分，制度落实不到位的扣0.5分。 4、病历书写规范。抽查下半年8份中医病历、8份西医病历、4份中西医结合病历（其中内、外、妇、儿各5份）。①主诉与现病史一致、记录准确、中医术语规范，1项不合格扣1分。②入院诊断：中医病名诊断和证型诊断准确完整，缺1项扣1分。③主症病机分析、兼症病机分析和病位病性分析准确完整，与症型相悖扣2分，错1项扣1.5分，不规范扣1分。④三级医师查房记录完整：Ⅰ住院医师对所管病人每日上午、下午至少各查房1次，并记录病程1次，慢性病或病程稳定的病人可3日记录1次；Ⅱ主治医师或专业组组长至少每日查房1次，每周至少记录病程3次，慢性病或病程稳定的病人可每周记录1次；Ⅲ主任（副主任）医师或科主任在病人入院72小时内进行首次查房，危重、疑难病