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北京市医院能耗调查表 表一 基本信息 医院名称 （签章） 医院等级 （级） （等） 地 址 邮政编码 医院性质 □综合、□专科、□其他（ ） 建筑面积 (m2) 职工数量 (人 主管部门 产权单位 联 系 人 电话 /传真 物业管理单位 联 系 人 电话/传真 能源管理部门 部门主管 电话/传真 医疗设备管理 部门 联 系 人 电话/传真 医院功能 □门诊、□急诊、□病房、□洁净手术部、□大型医技、□综合办公、□其他（ ） 手术室级别 及间数 □Ⅰ级 间 □Ⅱ级 间 □Ⅲ级 间 □Ⅳ级 间 医院规模 □2006年高峰日就诊人数（ 人），医院病床床位数（ 床） 各功能面积 （多选） □门诊（ ）、□急诊（ ）、□病房（ ）、□洁净手术部（ ）、□大型医技（ ）、 □综合办公（ ）、□餐饮（ ）、□其他 （ ） 请与总建筑面积对应，单位m2  表二 能源结构 电 市政或区域热力 燃气 燃油 燃煤 其他能源 夏季 空调 (多选) ?水冷式?风冷式?地源热泵 ?空气源热泵 ?水源热泵?多联机 ?独立空调?蒸汽溴化锂吸收机 ?其他?热水为 ?天然气?其他燃气为动力的制冷机 ?柴油?其他燃油为动力的制冷机 ?太阳能辅助 ?其他（ ） 冬季 供暖 (多选) ?电锅炉 ?地源热泵 ?空气源热泵 ?水源热泵 ? ?独立空调?蒸汽二次换热 ?热水二次换热 ??天然气吸收机 ?其他燃气吸收机 ?天然气锅炉 ?其他燃气锅炉 ?柴油吸收机 ?其他燃油吸收机 ?柴油锅炉 ?其他燃油锅炉 ?燃煤锅炉 ?其他 ?太阳能 ?其他（ ） 生活 热水 (多选) ?电锅炉 ?热泵热水机组 ?蒸汽二次换热 ?热水二次换热 ??天然气吸收机 ?其他燃气吸收机 ?天然气锅炉 ?其他燃气锅炉 ?柴油吸收机 ?其他燃油吸收机 ?柴油锅炉 ?其他燃油锅炉 ?燃煤锅炉 ?其他 ?太阳能集热器 ?其他 厨房 炊事 (多选) ?电 ?蒸汽二次换热供蒸汽 ?天然气 ?液化石油气 ?人工煤气 ?其他燃气 ?汽油 ?煤油 ?柴油 ?其他燃油 ?其 洗衣 机房 (多选) ?电 ?蒸 ?其 表三 能源消耗 门诊、急诊 2006年就诊人数： 人 病房床位使用率 2006年病床使用率： ％ 病房床位使用人数 2006年住院病人数量： 人 2005年份能源消耗种类 用电量(万kWh) 热力消耗(GJ或m2) 燃气量(m3) 燃油量(t) 燃煤量(t) 用水量(t) 其他( ) 200年 2005年度能源费用(万元) 其中2005年上半年用电量 万kWh 2005年下半年用电量 万kWh 2006年份能源消耗种类 用电量(万kWh) 热力消耗(GJ或m2) 燃气量(m3) 燃油量(t) 燃煤量(t) 用水量(t) 其他( ) 200年 2006年度能源费用(万元) 其中2006年上半年用电量 万kWh 2006年下半年用电量 万kWh 是否有备用发电机 ?是???否 吨 备用发电机使用燃料 ?柴油??燃气??天然气??燃料电池??其???????? 供热/空调系统已采用 节能措施（多选） ?变频系统?变风量空调系统（ＶＡＶ） ?变水量空调系统?冰蓄冷系统 ?能量回收?锅炉节能措施?热泵系统（?污水源热泵??地源热泵??水源热泵??空气源热泵） ?其?????? 表四 照明情况 光源形式 主要功率（W） 光源数量（只） 镇流器数量（个） 需要更新的灯具（损坏或老化）数量（个） 电感 电子 灯伞 支架 支架加反光板 格栅 吸顶灯 其他（请注明） 白炽灯（灯泡） （除声光控） 自镇流荧光灯（节能灯）