关于学龄前儿童贫血情况的调查问卷民意调查.docVIP

关于学龄前儿童贫血情况的调查问卷 儿童是我们祖国的未来，更是每个家庭的希望。随着人们生活水平的提高，儿童教育水平不断提高的同时，儿童的健康问题也日益备受关注，为了解博望新区学龄前儿童贫血状况及其影响因素，以便今后相关部门对幼儿园膳食进行专项督导，现在请各位家长能够配合我们完成这份问卷，谢谢合作！ 儿童姓名 性别 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 您是孩子的:1.母亲 2.父亲 3.祖/外祖父母 4.其他 班级 1.大班 2.中班 3.小班 0.未分班 家庭基本情况 1.1家庭基本情况儿童父母基本情况 父亲: 岁,身高 cm,体重 kg，职业 ，学历 ，在家/外地 母亲: 岁,身高 cm,体重 kg，职业 ，学历 ，在家/外地 1.2家庭月平均收入水平： A 2500元以下 B 2500-5000元 C 5000-8000元 D 8000元以上 1.3家庭类型：A 一般家庭 B 再婚家庭 C 单亲父亲 D单亲母亲 1.4平时照顾孩子最多的是：A 母亲 B父亲 C祖父母及外祖父母 D 保姆或其他 1.5厨房排风设施（可多选） A无 B油烟机 C换气扇 D烟囱 1.6燃料类型(选主要的) A液化气 B煤 C天然气 D沼气 E柴火 F其他 1.7饮水类型： A消毒自来水 B 未消毒自来水 C河湖水 D塘水 E井水 F其他: 您对当前的饮水满意吗？ A非常不满意 B 不满意 C 满意 D非常满意 1.8孩子的直系或旁系亲属是否有过贫血？（父母/兄弟姐妹/堂亲/表亲） A 有 B 没有 如没有,有过其它血液疾病吗？ 二、儿童基本情况 2.1儿童疾病史： 孩子患胃肠疾病的频率： A 1次/月 B 1次/月 C 2次/月 D 3次以上/月 孩子患呼吸疾病的频率： A 1次/月 B 1次/月 C 1次/2月 D 1次/3个月以上 该儿童是（按孕周计算）： A早产 B过期产 C足月产 D不知道 2.2 您的孩子婴儿时期喂养方式为： A 纯母乳喂养 B 以母乳为主 C 奶粉为主 D 纯奶粉喂养 如果孩子小于6个月内的喂养方式不是母乳喂养为主，主要原因是什么？ (可多选) A母乳不够 B方便省事 C外出打工或农活忙 D比母乳喂养更好 E本身疾病导致无哺乳 F本地习惯 G其他原因 2.3 您的孩子什么时候开始添加辅食的？ A 4个月以前 B 4-5个月 C 5-6个月 D 6个月以后 2.4 您的孩子有没有服用营养品？ A 从来没有 B 偶尔服用 C 经常服用 D 一直坚持服用 如果在服用营养品，请回答，您选择营养品的原因？ A 孩子比别人长得慢 B 看别人补 C 医生建议的 D 想让孩子更强壮 2.5 您孩子的运动: A比别人多 B 和别人一样 C比别人少些 D比别人少很多 2.6 您的孩子夜间入睡时间约： 点 分， 有没有午睡习惯：A从来不 B 偶尔 C经常 D 每天 每天睡眠累计时间： 小时/天。睡眠质量：A 较好 B 一般 C 较差 2.7儿童卧室有没有比较新的家具（新家具中常挥发有害气体，可多选） A床 B柜子 C书桌 D 其他： 2.8您是否经常帮助儿童清洗玩具： A从不 B 偶尔 C经常 2.9心理素质 性格：偏内向 / 适中 / 偏外向；交友：合群 / 中等 / 不合群 2.10您的孩子有没有被幼儿园老师讲过注意力不集中 A 从来没有过 B 有过一两次 C 比较多 D 经常被告知 2.11您的孩子学习成绩： A较一般儿童好 B一般 C较一般儿童差 2.12您的孩子从什么时候开始进入幼儿园： 岁 月； 进入幼儿园之前，您的孩子生活在哪里？ A 和父母一起 B 和祖/外祖父母/一起 C其他情况：