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永久心脏起搏器并发症27例原因分析及防治 作者：安亚平 王咏梅 俞杉 吴强 【关键词】 永久心脏起搏器 并发症 原因分析 防治 人工心脏起搏器安置术作为一项有创性 治疗 技术，难以完全避免出现与手术相关的并发症。随着人工心脏起搏器临床广泛应用，起搏器置入相关并发症的预防和处理显得非常重要。本院2006年12月至2009年2月置入永久心脏起搏器280例，其中发生并发症27例，发生率9.6%，与 文献 ［1］报道相似。现对发生并发症的27例患者的临床资料进行分析，报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组27例中男17例，女10例；年龄20～85岁，平均68岁。根据中华医学会心脏起搏器及电生理分会指南进行起搏器置入术。 1.2 结果 27例患者永久性心脏起搏器并发症的发生情况见表1。表1 27例患者并发症的发生情况 2 讨论 2.1 与手术有关的并发症 2.1.1 气胸 由穿刺误入胸腔刺破肺脏引起，本组气胸发生在消瘦、患有肺气肿的老年患者，经卧床、吸氧等处理1周后气胸完全吸收。要求了解锁骨下静脉的解剖特点，熟练掌握穿刺方法，牢记负压进针、确认导丝入下腔静脉后再进静脉鞘，嘱患者穿刺操作中应避免剧烈咳嗽，可明显降低穿刺并发症。一旦出现应立即行胸部透视明确诊断，少量气胸不必特殊处理，张力性气胸应作紧急处理，如行胸腔闭式引流。 2.1.2 心律失常 多在电极定位过程中发生，是由于电极导线对心肌的机械刺激产生，可表现为频发室早、室速，甚至室颤。本组2例在术中发生室颤患者术前均使用异丙肾上腺素，因此，应注意术前尽量少用增加心肌兴奋性的药物，如异丙肾上腺素；术中操作要熟练、轻柔，术中应专人严密心电监护，备好除颤设备，发现心律失常时及时停止操作，必要时迅速除颤；术后密切观察，发现严重心律失常及时予以相应处理。 2.1.3 囊袋血肿 是安置起搏器最常见的并发症，本组囊袋血肿12例（4.28%），发生在术后第2～5天，其中1例风湿性心脏病心房颤动术前停用华法林3d即置入三腔起搏器，有4例术前未停用阿司匹林。经严格消毒、局部抽吸积血，并予以抗生素抗炎、局部盐袋压迫或弹性绷带包扎等处理，于5～12d消失，无一例感染。血肿形成主要原因是：（1）制作囊袋时，伤及小动脉、小静脉和毛细血管，引起出血、渗血；（2）锁骨下静脉穿刺处出血；（3）囊袋周围组织损伤严重；（4）术前未停用阿司匹林及抗凝药物等［2］。在起搏器置入术后，如发现囊袋处皮肤局部疼痛、肿胀饱满，有波动感，就应怀疑有血肿形成，轻度血肿可采取延长局部压迫时间；较重者可在无菌条件下穿刺抽吸后，继续局部盐袋压迫或弹性绷带包扎处理；对局部不能有效止血的患者应尽早打开囊袋，在直视下止血。为了预防出血的发生，术前应查凝血机制及停用抗凝、抗血小板药物3d；术中操作必须止血彻底，制备好囊袋后放入无菌纱布填塞止血，置入起搏器前外翻囊袋观察有无活动性出血，确保无出血后再关闭囊袋；术后使用盐袋局部压迫6～12h,严密观察伤口渗血、渗液情况。 2.1.4 囊袋感染 是起搏器置入的严重并发症，本组囊袋破溃并(或)感染3俐，经积极抗炎，冲洗囊袋及更换起搏器位置后均治愈。其发生多与以下因素有关：（1）手术时无菌操作不严格，切口或起博系统污染；（2）手术时间过长；（3）脉冲发生器过大、囊袋过小或起搏器导线过于表浅，造成局部皮肤受压、缺血坏死；（4）囊袋内血肿可成为细菌繁殖的条件。囊袋感染可表现为局部红、肿、热、痛，严重时可致败血症，局部一旦感染应作积极处理，有积血瘀滞者，先抽去积血，抽出液应作细菌培养，然后注入抗菌药物，必要时可给全身抗生素治疗。局部有脓肿形成经穿刺抽液无效时，应及早切开排脓，在埋藏的囊腔低位处切开引流，积极冲洗，并加用全身抗生素治疗，少数可自行愈合，否则应更换起搏器位置埋藏。囊袋破溃处理与脉冲发生器埋藏处感染相同。 2.2 与导线有关的并发症 2.2.1 电极脱位 是心脏起搏 治疗 中常见的并发症之一，电极脱位有全脱位和微脱位两种，前者X线胸片上电极的位置明显异常，后者从胸片上难以明确诊断；但两种电极脱位的临床表现相同，均为起搏阈值升高和间断或完全起搏中断，仍可有起搏信号。本组中电极脱位3例(全脱位2例、微脱位1例)，1例DDD患者术后第1天发现心室感知及起搏功能消失，胸片提示未见心室导线明显脱位，调高脉冲幅度及电压后仍未改善，考虑心室导线微脱位，给予重新安装；1例双腔起搏器（DDD）患者术后当日过早活动术侧上肢，随后出现心室间歇起搏，胸片提示心室导线垂于心室腔内，考虑心室导线脱位，给予重新安装：1例DDD患者，术后第5天复查胸片发现心房导线位置较术中发生改变，考虑心房导线脱位，但经起搏器程控提示心房导线感知及起搏功能均正常，未予重新安装，随访期间起搏器工作正常