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经皮肝穿刺胆道多支架置入治疗肝门部恶性胆管梗阻19例 作者：李佳睿 王大伟 兰文婧 王鑫森 张海峰 【关键词】 肝门部;胆管梗阻;黄疸;支架;介入 治疗 经皮肝穿刺胆道支架置入术已成为肝门部恶性梗阻性黄疸的一个重要的姑息性治疗手段〔1〕，而且可为进一步治疗创造条件〔2〕。我科2003年1月至2008年5月对19例无法手术切除或不愿手术的肝门部恶性胆管梗阻患者放置了胆道支架。 　 　1 材料与方法 　　1.1 临床资料 本组患者19例。男7例，女12例，年龄47～78岁，平均64岁。主要临床表现为全身皮肤及黏膜黄染19例，尿黄8例，白陶土样粪11例，皮肤瘙痒15例，寒颤发烧2例。所有患者均经B超、CT、MRCP、PTC或穿刺病理活检证实为无法手术切除或高龄患者不愿手术的肝门部梗阻性黄疸。术前检查出凝血时间、凝血酶原时间及活动度、转氨酶等。血清总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶均有不同程度的升高。 　　1.2 操作方法 患者仰卧于DSA检查床上，右季肋区消毒铺单，局麻下选用21G千叶针经右腋中线肋膈角下2～3 cm (相当于7～9肋间)对准11胸椎水平穿刺至椎体右缘2cm处，退出千叶针内芯，边退针边手推造影，证实针尖位于胆管内后注入造影剂了解肝门部梗阻的程度、肝总管及左、右肝内胆管扩张程度。经千叶针送入0.018 铂金微导丝至肝门部或梗阻端上方，退出千叶针，沿铂金微导丝送入5F 3件套扩张器至肝门部，退出内芯和铂金微导丝，经3件套扩张器外鞘送入0.035 超滑加强硬度导丝至梗阻端上方或通过梗阻段，保留导丝，退出扩张器，沿超滑导丝送入导管，在导管和导丝配合下打通梗阻段胆道至十二指肠。退出导管，沿导丝送入装有支架的推送器推送至狭窄部位，固定推送杆，透视下缓慢回撤外鞘，将支架准确释放于狭窄部位。撤出支架推送杆，必要时置入多枚支架，沿导丝送入8F胆道外引流管，使其远端位于支架近端胆总管内，近端固定于侧胸壁。 　　对于复杂的肝门部恶性胆管梗阻：通过右腋中线右肝管一个穿刺通道在右左肝管之间和右肝管胆总管之间各置入一枚支架，一小段支架在右肝管内并列，支架形态呈“反7”形或“+”形(见图1，图2)。对于左右肝管分叉呈锐角，仅通过单一右肝管穿刺通道进入左肝管困难，则先在右肝管和胆总管之间建立一个通道，置入超硬导丝备用，然后在右腋中线穿刺左肝管，置入另一条导丝，在左肝管和胆总管之间再建立一个通道。由于左右肝管分叉呈锐角，所以可较方便地从右腋中线穿刺左肝管，进一步使导丝从左肝管进入到胆总管内。之后分别经这两条导丝各置入一枚支架，使左右肝管和胆总管之间同时开通，支架形态呈“Y”形。 　　1.3 随访 支架置入后4～8 d复查，透视下了解支架扩张情况及有无移位，并从外引流管行胆道造影，观察胆道通畅情况。如胆道通畅，则撤除外引流管，行单纯支架内引流。支架放置后每周检测肝功能了解胆红素及转氨酶情况，若出现黄疸复发和(或) 不明原因的发热、腹痛，应考虑支架阻塞或引流不畅，应再次行PTCD，必要时再次置入新的支架。术后1个月复查肝脏B超及CT，了解胆道扩张改善情况。A：肝门部胆管梗阻，支架形态呈“十”形;B：右左肝管及右肝管胆总管之间各置入一根导丝;C：通过右左肝管之间导丝置入一枚支架，再通过右肝管胆总管导丝置入两枚支架;D：支架造影剂通过顺利，小段支架在右肝管内交叉，支架形态呈“十”形 　　图1 肝门部胆管造影，支架呈“十”形 　　A：通过右腋中线右肝管造影;B：右左肝管之间和右肝管胆总管之间各置入一根导丝;C：通过右左肝管之间导丝置入一枚支架，再通过右肝管胆总管导丝置入一枚支架;D：支架造影剂通过顺利，一小段支架在右肝管内并行，支架形态呈反“7”形 　　图2 肝门端胆管梗阻，支架管反“7”形 　 　2 结 果 　　2.1 手术结果 术后观察4～8 d，经外引流管造影，证实支架通畅无移位并完全扩张后拔除引流管。术后常规应用抗生素，给予必要的营养支持。手术操作时间1～2 h，住院时间1～2 w，平均10 d，全部病例治疗过程中无出血。 　　2.2 疗效 术后患者肝功能中转氨酶及胆红素水平迅速下降，临床症状明显改善。住院期间病人全身瘙痒症状消失18例，1例1 w内明显减轻;1～4 w 19例黄疸完全消退，血胆红素降到正常水平，所有病人大便均逐渐转为黄色。术中、术后无因操作原因致死病例。 　　2.3 并发症 1例患者3个月后因肿瘤向支架内生长而致再次阻塞，通过重新置入一根新的带膜支架而引流通畅。1例患者2个月后因肿瘤生长侵犯支架近端而致再次阻塞，通过在近端置入新的支架得以改善;3例患者由于有胆泥沉积而反复发作胆管炎，通过外引流及适当的抗炎治疗得以控制后撤除外引流。全组患者无1例发生胆漏、穿孔并发症。 　　2.4 支架通畅期及患者生存期 对所有患者随访，