变态反应性支气管肺曲菌病诊断和治疗.pdf

中华医学会第七届全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第三次大会论文汇编 专题报告 变态反应性支气管肺曲菌病的诊断和治疗 蔡绍曦孟莹 南方医科大学南方医院呼吸科510515 变态反应性支气管肺曲菌病，又称为变应性支气管肺曲霉病(ABPA)，是一种由烟曲霉诱导，发生于 非免疫受损个体的超敏性疾病，这是一种非感染性、炎症性肺部疾病，以机体对寄生于支气管内的烟 曲霉(Af)发生变态反应为主要特点，其特征为对存在于支气管分支的烟曲霉抗原呈现免疫应答，并引起 肺浸润和近端支气管扩张。 变应性支气管肺曲霉病于1952年在英国被Hinson首次记述为哮喘伴有反复发热、肺浸润、外周血 ABPA是一种潜在的致死性疾病，如不经治疗最终将发展为支气管扩张及肺间质纤维化。流行病学资料 病人中约占2“15％。虽然其有诊断标准，但由于很多医院并不能做ABPA诊断所需的烟曲菌(Af)抗原皮内 在变化，导致临床确诊有一定的困难。 迄今为止，超过80属的真菌被证实可诱发呼吸道变态反应疾病。世界范围内最常见的致敏真菌为 交链孢霉、芽枝菌、曲霉和青霉。大多数真菌孢子非常小(2-10um)，可轻易被吸人下呼吸道诱发哮 喘。其中曲菌是导致哮喘发作的重要因素。 曲霉菌无处不在，耐热，并常年存在，以腐物寄生的形式广泛存在于自然环境中，易在空气、水、 琼脂斜面培育，苏木精、伊红、六胺银或PAS染色均可识别，其中后两者识别效果更好。菌丝直径为7-10um， 分隔，典型分支呈45。角。 曲霉菌为条件致病菌，可分为18个群、132个种和18个变种。引起人类感染的约20多种，以烟曲 霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉等常见，烟曲霉为最常见，约占80％-90％。烟曲霉菌是一种广泛存在的 腐生真菌，对环境中的碳和氮的循环很重要，它所生活的自然生态微环境是泥土，可存在于水体、腐 败有机物、土壤、木屑、收割的庄稼、地下室室内空气、墙壁或天花板，特别是上述潮湿的环境中。 尽管它不是世界上分布最多的真菌，但是它的孢子是空气中最广泛分布的孢子之一，它能产生大量的 孢子，每个菌丝顶部都有一个孢子头，内有成千上万的孢子。孢子释放到空气后，直径约为2-3．5UlB， 可以被吸入到各级支气管和肺泡。 烟曲霉菌孢子在环境中广泛分布并能导致人类各种疾病，由于患者免疫状态的不同，对其反应也 千差万别．可表现为侵袭性支气管肺曲菌病、过敏性支气管肺曲霉病，肺曲霉菌球等，以及各种形式 的过敏性疾病如哮喘样反应和曲霉菌性哮喘。ABPA病理学特征 ABPA突出的病理学特征是：富含嗜酸细胞的非干酪性肉芽肿和中心性支气管扩张。通过对ABPA患 者进行肺括检发现由于疾病的反复发作，常导致受累的段或亚段支气管呈囊性扩张而远端支气管正常 的中心性支气管扩张．扩张的支气管内充满粘液和纤维，管腔内有曲霉菌丝，但无菌丝侵入气道壁及 肺组织。支气管及肺组织中可有嗜酸细胞、单核细胞的浸润，但周围血管炎很轻，血管壁也没有抗体 及免疫复合物的沉积。 ABPA主要临床表现 ABPA人群发病率尚无记载’国外报告1％～2％哮喘、7％-一10％囊性纤维化病人并发此病。就季节而言， 湿润、温暖气候或冬季室内条件下，Asp大量繁殖，引起环境中孢子计数明显增高，成为高发季节。就人 群而言，ABPA患者发病年龄较广．临床上以20～40岁多见，性别无明显差异。其中多数患者有特异性体 5 专题报告 中华医学会第七届全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第三次大会论文汇编 质，对多种食物及药物过敏。临床上复发与缓解常交替出现。 病人一般具有特应性，有曲霉菌孢子、阴暗、潮湿和通风不良环境接触史。病人首先表现有感冒样 症状，如发热、寒战、头痛、肌痛、乏力、咳嗽、喘息等。外周血嗜酸细胞计数增多。典型的发作症状 有：喘息、咳嗽、咳痰(有时咳棕色痰栓)、咯血、发热等，哮喘间歇期，痰液明显增多。 ABPA的体格检查在无症状的患者可能完全正常，发作时双肺可闻及哮鸣音，肺浸润局部可闻及细 湿哕音。 肺功能检查可表现为阻塞性或限制性通气功能障碍，在疾病初期疾病缓解后肺功能可恢复到原来 水平，但随着病程延长，FEVI不断下降。未经治疗者，60％～70％发生支气管壁慢性炎症、管壁增厚、 管腔阻塞，和广泛性肺纤维化。 较典型的胸部X线改