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易制毒生产备案申请表
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附件4:
申请编号:宁安易(生)申字第 号 申请日期: 年 月 日
受理编号:宁安易(生)受字第 号 受理日期: 年 月 日
非药品类易制毒化学品生产备案
申 请 书
申请单位
经 办 人
联系电话
通讯地址
填写日期 年 月 日
宁夏安全生产监督管理局监制
名 称注册地址邮政编码成立日期联系电话传 真企业类型营业执照号从业人员
人 数法 定
代表人安全管理
部门负责人专职安全生产
管理人员人数生产场所地址产权自有□ 租赁□ 承包□占地面积(m2)建筑面积(m2)上年固定资产净值(万元)上年销售收入(万元)上年固定资产净值(万元)上年销售收入(万元)
法定代表人(签名):
(单位盖章)
年 月 日
县
级安监部门意见
负责人(签名):
(公章)
年 月 日
地
市
级
安
监
部
门
意
见
负责人(签名):
(公章)
年 月 日
《非药品类易制毒化学品生产备案证明》审查意见自
治
区
安
监
局
二
处
意
见
负责人(签名)
(盖章)
年 月 日
自
治
区
安
监
局
领导
意见
负责人(签名)
(盖章)
年 月 日
备
案
证
明
载
明
内
容生产单位
名 称生产单位
负 责 人生产单位
住 所生产单位
类 型发证日期 年 月 日证书编号备案有效期年 月 日至 年 月 日
备案范围
品名规模用途品名规模用途
易制毒化学品的生产产品申报表序号品 名上年度生产量生产能力(吨/年)主要流向
生产企业条件情况表
序号生产条件要素内 容提交材料编号1工商营业执照编号与生产范围2压力容器数量与类别3储存易制毒化学品名称与数量4仓储设施与设备安全防护情况说明5仓储设施或设备是否符合国家标准及相关规定自我评价6同库储存的其他化学品名称、数量7仓储场所有无符合规定的隔离措施、安全、防盗措施及监控等情况8易制毒化学品生产企业主要污染物及国家规定的排放标准9符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况10污染物处理工艺流程简述11污染物处理的设施、设备简述12污染物排放时的实际浓度13预案执行机构与职责,预防和保障措施,后期处置程序等14生产企业组织机构图,各部门的职责,各岗位操作管理制度15易制毒化学品
半成品管理制度申请书填写说明
一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印,要求字迹清晰、工整。
二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写,其余各项由申请企业填写。其中:“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员;“联系电话”是指经办人的电话。
三、申请书中的“企业名称”、“注册地址”填写工商登记的名称和地址。
四
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