特殊需要儿童送教上门档案手册(建议稿).docVIP

学 校： 姓 名： 编 号： 负责教师： 特殊需要儿童教育安置申请表 申请类别：随班就读 特殊教育学校 送教上门 学生姓名 　 性别 　 出生年月 身份证号 　 残疾类别（复印件附后） 等级 残疾证号 所属学校 学校 年级 班 家庭住址 监护人情况 与儿童的关系 姓 名 年 龄 文化程度 职 业 　联系方式　 　 　 评估 信息 □从未做过 □做过视力评估 评估结果（资料附后） □做过听力测试 测试结果（资料附后） □做过智力评估 评估结果（资料附后） □做过适应行为测试 测试结果（资料附后） □其他 测试结果（资料附后） 申请 理由 申请人： 年 月 日 负责教师意见 签名： 年 月 日 学校 意见 （盖章） 年 月 日 指导 中心 意见 （盖章） 年 月 日 行政 主管 部门 意见 （盖章） 年 月 日 备注 特殊需要儿童基本情况表 儿童姓名： 性别 出生 年 月 日 家庭住址： 调查对象：父亲( ) 母亲( ) 其他人 调查者： 填表日期 年 月 日 一、家 庭 背 景 请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。 (一)家庭成员：同住人数( ) 1．父亲情况 姓名： 年龄 工作单位 (1)文化： ①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( ) ④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( ) ⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上( ) （2）职业（专业或工种） ①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( ) ④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( ) ⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( ) ⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( ) ○11待业( ) ○12退休( ) ○13其他( )说明： (3)身体情况： ①健康( ) ②一般( ) ③有病( ) 说明： (4)精神状态： ①健全( ) ②智力缺陷( ) ③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明 ④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( ) ⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明： (5)居住情况： ①与子女同住( )②不常同住( ) ③不同住( ) (6)个性特点： ①外向( ) ②中间( ) ③内向( ) (7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明： 嗜酒：①是( ) ②否( )说明：