太原市药品零售企业《药品经营许可证》换证申请表.docVIP

受理编号： 药品零售企业《药品经营许可证》 换 证 申 请 表 企业名称： （盖章） 申请日期： 年 月 日 联系人及联系方式： 太原市食品药品监督管理局制  填 表 说 明 1.申请人提交的文件、证件应是原件和复印件真实性。 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 签字。 药品零售企业基本情况 设施设备 名称 数量 型号 生产企业 状态 计算机系统 计算机数量 服务器 使用部门 配置软件说明 法定代表人签字: 年 月 日（公章） 被委托人签字: 联系电话: 年 月 日