药品经营许可证》(零售)验收申请表.docVIP

附件2 编号： 《药品经营许可证》（零售）验收申请表 筹建企业名称 申请人须知 1、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、 申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。 3、 申请人提交的文件、证件、资料应当是原件和复印件。 4、 内容填写应准确、完整，不得涂改。 5、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸，标明页码并装订成册。 6、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 7、 本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。 8、 本表可直接到温州市药品监督管理局政务网站下载， 网址：。 申请时间： 年 月 日 温州市药品监督管理局制 《药品经营许可证》（零售）验收提交的材料 序号 材 料 名 称 页码 审核 结果 1 药品经营许可证申请表企业工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件、、 注册地址、仓库平面布置图及房屋产权 质量负责人、质量管理工作人员、处方审核人员不兼职证明、劳动合同复印件（提供原件审验）。 9 筹建企业质量管理文件目录 本企业承诺： 本企业对以上填写的内容及提供的材料真实性、可靠性和完整性负责； 本企业将严格按照《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事； 若有违反，依法承担一切法律责任。 拟建企业法定代表人或主要 投资单位法定代表人（签名）： 年 月 日 药品零售企业验收申请基本情况 筹建企业 名 称 注册地址 邮政 编码 仓库地址 联系 电话 企业类型 注册 资金 法定代表人 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 企业负责人 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 质量负责人 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 经营范围 从业人员情况 总人数 其中药学技术人员 相关专业人员 其他专业人员 药学等级工 其他 执业 药师 从业 药师 药师 以上 药 士 中药师以上中药学人员 中级 职称 以上 初级 职称 经营场所、 仓库设施设备主要情况 设施设备 区域划分 主要设备 建筑面积（M2） 营业场所 空调□ 冰箱□ 温湿度仪□ 办公场地 贮存场所 空调□ 去湿机□ 垫仓板□ 货柜□ 冰箱□ 排风扇□ 灭火器□ 沙桶□ 温湿度仪□ 其 他 法定代表人签字: 联系电话: 年 月 日 被委托人签字: 联系电话: 年 月 日 药品零售企业从业人员名册 姓名 性别 年龄 身份证号 职务 （岗位） 学历 专业 职称 执业资格 体检情况 是否取 得GSP 培训证书 备注 8