Tw-DRGs支付方案问答辑-DHA医疗天地.doc

Tw-DRGs支付方案問答輯-管理面、支付通則、分類架構 目錄 一、 管理面 1 1.什麼是DRG支付制度？ 1 2.目前世界已實施健保的國家中，有那些有實施DRG支付制度？ 1 3. 為什麼已實施醫療費用總額支付制度，還要實施DRG支付制度？ 1 4.Tw-DRG是否符合保險人規定同病同酬的精神？ 1 5.第一階段實施項目對醫院之財務影響？ 2 6.實施Tw-DRG支付制度與各保險分區業務組目前實施的目標管理的關係？ 2 7.原屬論病例計酬方式申報的個案，TW-DRG導入後適用支付通則規範之不適用DRG個案，如何申報費用？ 3 8.實施DRG支付制度對民眾就醫權益，尤其是重症病患，是否會變成人球？健保有什麼配套措施？ 3 9. DRG支付制度對醫院有什麼好處？對民眾有什麼好處？ 4 10.Tw-DRG支付制度實施後，民眾就醫程序、接受醫療務務內容會不會改變？ 4 11.目前的論量計酬、論病例計酬支付方式與DRG支付制度有何不同? 5 12.Tw-DRG編審程式有更新或版本更新時，如何通知醫院或提示更新訊息？ 5 二、支付通則 7 1.本次公告Tw-DRG之權重(RW)、標準給付額(SPR)是否每年會重新計算及公告？ 7 2.由門或急診當次轉住院之門、急診費用是否包含於當次DRG支付點數內？ 7 3.個案實際醫療點數用大於上限臨界點之邊際成本如何計算？ 7 4.上限臨界點以Tw-DRG支付定額計算之規定，可能導致相關加成率高之案件(例如兒童加成)，因此反而給付變少，設計原則有失公平。 8 5.同次住院期間，安胎後生產個案之DRG支付點數如何計算？ 9 6.多胞胎生產是否可比照論病例計酬—雙胞胎以定額再加計一人之新生兒費用為界限，多胞胎類推之規定，外加多胞胎費用。 9 7.病患植入IABP(Intra-aortic balloon pump，主動脈內氣球幫浦)之特殊材料包含於DRG定額內，或是得核實申報？ 10 8.核實申報點數在認定是否有超過上限臨界點時，是不是可以併入實際醫療點數計算？ 10 9.基本診療加成之認定方式及期間？ 11 10.臟器移植併發症及後續住院個案為主或次診斷V42.XX是否包含診斷碼為V42.X之個案？ 11 11.Tw-DRG中有關年齡-年及月齡(如兒童加成率-6個月)的計算規則？ 11 12.基本診療加成率如何計算得之，地區醫院是否也可以加成？ 12 13.兒童加成率的目為何？如何計算得之？ 13 14.CMI加成率的目為何？如何計算得之？ 14 15.各醫院CMI值計算公式、資料涵蓋範圍為何？。 14 16.計算各醫院CMI值時，癌症、罕病…等不適用Tw-DRGs個案之權重如何計算？ 15 17.支付通則規定的住院日30日如何計算? 16 18.不適用Tw-DRG案件中，試辦計畫之操作型定義為何？ 16 19.住院安寧療護案件之操作型定義為何？ 16 20.住院過程中加入試辦計畫，後又離開該試辦計畫者，是否屬Tw-DRGs適用個案？ 17 21.住院時為一般案件，後發現有肺結核需強制隔離治療，於隔離病房期間費用由疾病管制局支付，後再度由隔離病房轉至一般病房，此類案件是否屬Tw-DRG適用個案？ 17 22.如住院期間中間某幾天接受臨床試驗(其費用亦非健保支付)，其住院天數應如何計算？ 17 23.呼吸器依賴病患是屬排除案件，如何界定那些個案是屬排除之呼吸器依賴病患？ 17 24.結核病試辦計畫屬Tw-DRGs排除案件？該試辦計畫不是已納入支付標準了嗎？ 18 25.請說明主診斷定義？ 18 26.尿毒症病人之AV-shunt感染或阻塞，重新再植入AV-shunt，可以用585(尿毒症)當主診斷嗎？ 18 27. Tw-DRG支付制度第二章Tw-DRG分類架構及原則通則五、(三)…若屬二個以上無權重DRG者依附表9.1.11流程圖順序認定，核實申報費用」之用意？ 19 三、Tw-DRGs分類架構 20 1.是否可以公布各DRG的變異係數(CV)，供醫界參考？ 20 2.本次公告之Tw-DRG分類表，有關冠狀動脈支架植入術未區分植入支架數量，心臟瓣膜手術2瓣以上未再細分2瓣及3瓣，與臨床診療型態有差異。 20 3.手術未區分單、雙側給付，無法反應臨床上實際資料耗用情形。 20 4.請問安胎轉生產個案，是以1個DRG或分成2個DRG给付？ 21 5.按DRG124分類方式，ICD-9-CM 424.90及424.91病變瓣膜不明確，屬有複雜診斷，但424.0—424.3病變瓣膜明確卻未列為複雜診斷，造成醫師填寫診斷之困擾？ 21 6. MDC24與MDC1-MDC23同存時是否可比照擇權重高者？ 21 7.何謂複合條件？ 22 8.Tw-DRG 分類表中各DRG的可解釋變異量(R2)不同，尤其80歲以上