AEFI报告卡调查表及填写说明.docVIP

附件1 AEFI个案报告卡 编码 □□□□□□□□□□□□□□ 姓名* 性别* 1男 2女 □ 是否孕妇或哺乳期妇女 1孕妇 2哺乳期妇女 3均否 □ 出生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 职业 □□ 现住址 联系电话 监护人 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗 名称 * 生产 企业 * 疫苗 批号 * 疫苗 属性* 规格 (剂/支 或粒) 接种 日期 * 接种 组织 形式* 接种 剂次 * 接种 剂量 (ml或粒)* 接种 途径 * 接种 部位 * 1 2 3 反应发生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 接种至出现症状的间隔 天 . 小时 □□/□□.□□ 发现/就诊日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 就诊单位 主要临床经过* 发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 □ 实际温度℃ □□.□ 局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 □ 实际直径cm □□.□ 局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 □ 实际直径cm □□.□ 其它症状 □哭闹 □嗜睡 □食欲不振 □乏力 □头痛 □头晕 □皮疹 □肌痛 □关节痛 □出汗 □瘙痒 □麻木 □胸闷 □心悸 □面色苍白 □咳嗽 □流涕 □咽红 □恶心 □呕吐 □腹痛 □腹泻 □其它 初步临床诊断 □□ 其它初步临床诊断_____________ 是否住院* 1是 2否 □ 病人转归* 1 痊愈 2 好转 6 加重 3 后遗症 4死亡 5不详 □ 初步分类* 1 一般反应 2 待定 □ 反应获得方式 1被动监测报告 2主动监测报告 □ 报告日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 报告单位* 报告人 联系电话 录入时间 * 年 月 日 用于统计表7 最后修改时间* 年 月 日 录入单位 用于区分县级代录乡报告卡的情况 录入人 说明： * 为关键项目。 附件2 AEFI个案调查表 一、基本情况 编码* □□□□□□□□-□□□□-□□□□ 姓名* 性别* 1男 2女 □ 是否孕妇或哺乳期妇女 1孕妇 2哺乳期妇女 3均否 □ 出生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 职业 □□ 现住址 联系电话 监护人 二、既往史 接种前患病史 1有 2无 3不详 □ 如有，疾病名称 接种前过敏史 1有 2无 3不详 □ 如有，过敏物名称 家族患病史 1有 2无 3不详 □ 如有，疾病名称