医疗机构设置人类精子库审批校验-人类精子库.docVIP

人 类 精 子 库 校验申请书 申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 广东省卫生计生委 2014年3月 填写说明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类精子库管理办法》、《人类精子库基本标准和技术规范》和《卫生部人类辅助生殖技术与人类精子库校验实施细则》。 二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 三、本申请书一式2份，复印时请用A4纸，并于左侧装订成册。 四、本申请书应附如下资料：第2-9项于专家组现场考核时提交 1、整改报告 2、上次评审的《人类精子库行政许可决定书》（现场提交） 3、《医疗机构执业许可证》复印件（现场提交） 4、近2年人类精子库业务开展情况总结和统计报表（现场提交） 5、设置人类精子库的建筑设计平面图（现场提交） 6、设置人类精子库开展的技术业务范围、设备条件、技术人员情况和组织结构（现场提交） 7、医疗机构伦理委员会成员名单（现场提交） 8、相关人员的医师执业证书复印件、职称证书复印件、培训证书复印件、学历学位证明复印件（现场提交） 9、人