非计划性拔管 Microsoft PowerPoint.pptVIP

术后意外拔管的防范及处理  武汉协和医院ICU 李菠 E-mail：bojiejie0206@163.com 非计划性拔管—概念 非计划性拔管（unplannedextubation，UE）又称意外拔管，是指未经医护人员同意患者自行将人工气道拔出，或因其他原因（包括医护人员操作不当）造成的人工气道脱出。 非计划性拔管—发生率 国内外报道UE的发生率约为10％。 台湾省一项对成人ICU的调查显示UE的发生率高达22.5％，其中91.7％属于自行拔管， 8.3％属于意外。 法国中西部重症监护医师协会成员对426例机械通气的患者进行两个月的观察，发现46例（10.8％）至少经历一次UE。 还有学者将ICU进行分组研究发现MICU的拔管率为7%～11%, SICU的拔管率为2%～3.7%。 非计划性拔管—危害 上气道创伤 血压升高／降低 困难插管 急诊气管切开 机械通气和住ICU时间延长 住院费用增加 医患纠纷的隐患 如何对待非计划性拔管 非计划性拔管—危险因素 患者的舒适度 镇静剂的使用 适当有效的肢体约束 医护人员操作不当 加强护士的培训与管理 非计划性拔管—预防 患者的舒适度 关注情感体验 分析患者对置管的感受, 可以帮助医护人员提供最佳的护理 非计划性拔管—预防 患者的舒适度 加强沟通，充分利用文字、图片及肢体语言 非计划性拔管—预防 患者的舒适度 调节环境，减少恐惧、焦虑的心理 非计划性拔管—预防 患者的舒适度 有效的固定气管插管 非计划性拔管—预防 患者的舒适度 积极评估病情，配合医生尽早拔管 ---英国的前瞻性研究显示 ,在46例UE患者中 ,18例未重新插管者未造成生命危险,他们正准备脱机,说明这些患者理应较早由医护人员拔管。国内的研究也提示撤机过程中发生UE的患者大多可以更早拔管。 非计划性拔管—预防 患者的舒适度 取得患者家属理解与支持 非计划性拔管—预防 镇静剂的使用 判断镇静的时机 选用镇静的药物 掌握镇静的程度 非计划性拔管—预防 适当有效的肢体约束 非计划性拔管—预防 镇静—激越量表 级别 临床表现 7级 极度危险的激越 患者自行试图拔除气管插管、各种导管、引流管，爬过床挡，敲击床挡，在病床上翻来覆去。 6级 非常激越 尽管反复的口头劝说仍不能安静，需要约束，咬气管插管。 5级 激越 焦虑或轻度激越，试图坐起，经口头劝说后可保持安静。 4级 安静、合作 安静，容易唤醒，可遵嘱活动。 3级 镇静 唤醒困难，呼喊和轻度摇动可唤醒但随即又入睡，可完成简单遵嘱活动。 2级 过度镇静 刺激可唤醒，但不能交流或遵嘱活动，可自主移动。 1级 不能唤醒 对声音刺激没有或很微弱的反应，不能交流或遵嘱。 非计划性拔管—预防 医护人员操作不当 树立高度的责任心 安全合理的固定管路 团队合作，规范操作 非计划性拔管—预防 加强护士的培训与管理 每班交接气管道管的置入深度和固定情况 根据UE好发时段，实行弹性排班 提高护理团队整体素质 完善意外事故报告处理流程分析讨论, 提出改进措施 非计划性拔管—判断 直接证据 看见人工气道明显脱出气道 间接证据 导管外露增加 呼吸机报警：低压报警、高压报警、窒息报警、低TV报警... SpO2持续下降 在气囊充气状态患者可发声 非计划性拔管—处理 气管插管患者 ICU病人镇痛镇静治疗推荐意见中华医学会 中华重症医学分会 (2010.7) 实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级) 对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级) 在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级） 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其对不能交流的病人。(B级)。 Ramsay镇静评分系统 1级：患者焦虑、不安、烦躁，具备其中一种以上 2级：患者安静，但具活动能力和定向力。 3级：患者仅对命令有反应。 4级：对眉间叩击和大声呼喊反应灵敏。 5级：对眉间叩击和大声呼喊反应迟钝。 6级：无反应。 气管插管脱出 判断脱出距离 吸尽分泌物放气囊 回纳 放气囊拔出气管导管 拔出气管导管 确定位置密切观察 氧疗或NPPV 密切观察 再次插管 继续氧疗 部分 完全 ≤6㎝ ≥8㎝ 回纳 失败 通知医生 观察内容： 心率 血压 呼吸形式和节律 氧合状态 神志 精神状态 有无出汗 自主咳嗽咳痰能力 动脉血气等 文献报道 其中85％再插管在拔管后1小时完成