中医住院病案首页质控考核细则.doc

中医住院病案首页质控考核细则（2017年版） 项目与分值 必填项 条件必填项 分值 基本信息（18.5分） 个人信息?（15.5分）? 医疗机构 是 0.5 组织机构代码 是 0.5 医疗付费方式 是 0.5 住院次数 是（多次出入院病案号唯一） 0.5 病案号 是 1 姓名 是 1 性别 是 1 出生日期 是 1 年龄 是（≥1岁） 0.5 月龄 是（＜1岁） 国籍 是 0.5 新生儿出生体重 是（出生28天） 0.5 新生儿入院体重 是（出生28天） 出生地 是 0.5 籍贯 是 0.5 民族 是 0.5 身份证件号码 是 1 职业类别代码 是 0.5 婚姻状况代码 是 0.5 现住址 是 0.5 电话号码 是 1 现住址邮编 是 0.5 户口地址 是 0.5 户口地址邮编 是 0.5 工作单位及地址 是 0.5 工作单位电话 是 0.5 工作单位邮编 是 0.5 联系信息?（3分）? 联系人姓名 是 1 与患者的关系代码 是 0.5 联系人地址 是 0.5 电话号码 是 1 诊疗信息（53分） 住院情况?（9.5分）? 入院途径 是 1 治疗类别 是 1 入院日期时间 是 1 入院科别 是 1 入院病房 是 1 转科科别 是（有转科） 0.5 出院日期时间 是 1 出院科别 是 1 出院病房 是 1 实际住院天数 是 1 门急诊诊断?（4分） 门急诊中医诊断名称 是 1 门急诊中医诊断编码 是 1 门急诊西医诊断名称 是 1 门急诊西医诊断编码 是 1 中医诊疗?（7分）? 实施临床路径 是 1 使用医疗机构中药制剂 是 1.5 中医诊疗设备 是 1.5 中医诊疗技术 是 1.5 辨证施护 是 1.5 出院诊断?（14.5分） 西医诊断?（3分） 疾病名称 是 1 疾病编码 是 1 入院病情 是 1 中医诊断?（9分） 中医主病名称 是 2 中医主病编码 是 2 中医主证名称 是 2 中医主证编码 是 2 入院病情 是 1 损伤中毒（1分） 外部原因 是（主要诊断为损伤或中毒） 0.5 疾病编码 0.5 病理诊断（1.5分） 病理诊断名称 是（送病理检查） 0.5 病理诊断编码 0.5 病理号 0.5 手术与操作（5分） 主要手术操作?（5分） 手术/操作代码1 ⒈是（有手术操作） 0.5 手术/操作名称1 ⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作 0.5 手术/操作日期时间 0.5 手术级别 0.5 手术者签名 0.5 Ⅰ助签名 是（手术操作有助手） 0.5 Ⅱ助签名 0.5 手术切口愈合等级 0.5 麻醉方式 是（手术操作有麻醉） 0.5 麻醉医师签名 0.5 诊疗信息（53分） 其他（7分） 药物过敏?（1.5分） 有无药物过敏 　是 1 过敏药物 是（有药物过敏） 0.5 尸检（0.5分） 死亡患者尸检 是（住院死亡） 0.5 血型输血反应?（1分） ABO血型代码 是（住院输血） 0.5 RhD血型代码 0.5 离院方式?（1.5分） 离院方式 是 1 拟接受医疗机构名称 是（有明确接受医疗机构） 0.5 再住院计划?（1.5分） 出院31天内再住院标志 是 1 出院31天内再住院目的 是（有再住院计划） 0.5 颅脑损伤昏迷?（1分） 入院前昏迷时间 是（颅脑损伤昏迷） 0.5 入院后昏迷时间 0.5 签名?（6分） 科主任签名 是 三级医院可由病区负责医师代签 1 主任（副主任）医师签名 是 1 主治医师签名 是 1 住院医师签名 是 1 责任护士签名 是 1 编码员签名 是 1 费用信息（28.5分） 住院费用（元）?(2分） 住院总费用（元） 是 1 自付费用 是 1 综合医疗服务类?(4分） 一般医疗服务费 是 0.5 中医辩证论治费 是 1 中医辨证论治会诊费 是 1 一般治疗