医疗保险索赔申请单及填写说明.doc

医疗保险索赔申请单 个人信息： *姓名： *证件号： *联系电话： *办公楼层/工位号： 家属姓名： 证件号（家属）： 分割单：是（ ）否（ ） *异地就诊：是（ ）否（ ） *员工工号： *员工工资卡号： *员工企业邮箱： 备注： 费用信息： 就诊日期 Medical Consultation Date 费用类别 Sort of Medical Expenses 收据数量 Number of Medical receipt(s) 收据金额 Amount of Receipt 备注（病因） Remarks 门诊Outpatient ( ) 住院 Hospitalization ( ) 生育Maternity related ( ) 其他 Others ( ) 门诊Outpatient ( ) 住院 Hospitalization ( ) 生育Maternity related ( ) 其他 Others ( ) 门诊Outpatient ( ) 住院 Hospitalization ( ) 生育Maternity related ( ) 其他 Others ( ) 门诊Outpatient ( ) 住院 Hospitalization ( ) 生育Maternity related ( ) 其他 Others ( ) 门诊Outpatient ( ) 住院 Hospitalization ( ) 生育Maternity related ( ) 其他 Others ( ) 门诊Outpatient ( ) 住院 Hospitalization ( ) 生育Maternity related ( ) 其他 Others ( ) 门诊Outpatient ( ) 住院 Hospitalization ( ) 生育Maternity related ( ) 其他 Others ( ) 门诊Outpatient ( ) 住院 Hospitalization ( ) 生育Maternity related ( ) 其他 Others ( ) 门诊Outpatient ( ) 住院 Hospitalization ( ) 生育Maternity related ( ) 其他 Others ( ) 合计 Total 提交日期： Signature of Employee Date 索赔申请单填写说明： 员工及不同连带家属分填写索赔申请单每日就诊费用请分栏填写请完整地填写索赔申请单上每一栏，以便您的索赔申请能准确、迅速地得到每日就诊的病历资料与对应的医疗放在一起，按顺序钉附在索赔申请单后，请勿粘贴